导读:难治性抑郁症是精神科临床常常见到的治疗问题,难治性抑郁症是指经过药物及心理治疗仍然没有好转。一旦发现患者的抑郁症状应用充分剂量的、足够疗程的两个以上抗抑郁药物治疗无效时应当考虑患者为难治性抑郁的可能性。
临床对于难治性
抑郁症患者会重新做诊断评价,进一步详细检查患者是否合并精神病性症状(评定是否合并阳性精神病性症状、精神病阴性症状)和痴呆。合并精神病阳性症状的患者往往难以单独使用抗抑郁药物治愈,此时,宜同时合并抗精神病药治疗,如氯氮平、
利培酮等。有时患者的抑郁症状往往与精神病阴性症状难以鉴别。个别
精神分裂症单纯型的患者常常被误诊为抑郁症(反之亦然),许多精神分裂症早期的患者也具有较为突出的抑郁症状。
难治性抑郁问题是一个连续谱系,如Thase和Rush[1]曾提出,可将TRD分为5个阶段(或5个期):第1阶段:对1种抗抑郁药无效;第2阶段:1期难治后对另1种不同作用机制的抗抑郁药无效;第3阶段:2期难治后对三环类抗抑郁药( TCAs)无效;第4阶段:3期难治后对单胺氧化酶抑制剂( MAOI)无效;第5阶段:4期难治后对电抽搐治疗无效。
近年来引人注目的美国多中心针对抑郁症的序贯治疗STAR* D ( sequenced treatmenl alternatives to relievedepression)研究对人们认识TRD的临床治愈很有意义。
TRD的治疗策略,不外乎换药、加用增效剂,以及作用机制不同的抗抑郁药合用,三者之间各有利弊,但其疗效现有证据难分伯仲。不过,绝大多数临床医生对抗抑郁药治疗部分有效者更倾向于加用增效剂或合用抗抑郁药而非换药,其优点为:(1)避免失去原有抗抑郁药的疗效;(2)可针对部分特殊症状或原有抗抑郁药的不良反应对症处理(如第2代抗精神病药可有效改善焦虑和
失眠等残留症状,甲状腺素可改善乏力,莫达非尼可改善白天嗜睡等)。
近年来,有研究者曾比较换用不同抗抑郁药和合用增效剂或2种抗抑郁药合用治疗难治性抑郁症,但各组间差异无统计学意义。综合现有资料,锂盐是目前证据最为肯定的治疗TRD有效的增效剂(300~600 mg/或血锂浓度为0.5~1.0 mmol/L);另外,值得注意的是,近年来有学者提出“双递质作用机制”,2种抗抑郁药的“强强联合”(国外亦称加州火箭燃料),即米氮平与文拉法辛合用可显著提高临床治愈率。