以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎
这一类关节炎包括:类风湿关节炎、
强直性脊柱炎、
银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病等。这类关节炎的共同特征是:夜间疼痛加重、有明显的晨僵现象,休息不能改善症状而活动后反而症状减轻,血沉加快和C反应蛋白水平升高。这类关节炎属于慢性、进行性、致残性病变。在治疗上,除使用抗炎镇痛药外,还需早期加用缓解病情的抗风湿药(DMARD)。
1.抗炎镇痛治疗:目的主要在于控制关节炎症状,减轻患者痛苦。这类药物主要包括糖皮质激素和非类固醇类抗炎药(NSAID)两大类,不主张联用(即两药同时口服),这样会增加不良反应,而疗效却并无相加。如果配合使用两药,即早8点左右口服泼尼松5~10 mg,晚间口服一剂长效NSAID,如萘丁美酮(瑞力芬)、吡罗昔康、塞来昔布(西乐葆)、双氯芬酸钠缓释剂等,可达到最大的抗炎镇痛疗效,并且最大限度地减少不良反应。
2.诱导疾病缓解的治疗:这类关节炎是自身免疫介导的风湿性疾病,因此在治疗上不但要抗炎镇痛,更需要控制病情进展,防止骨质侵蚀的发生和发展。2002年美国风湿病学会更新的类风湿关节炎治疗指南提出,药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。
完全缓解的定义是:①关节炎症性疼痛消失;②晨僵消失;③疲劳症状消失;④关节检查滑膜炎消失;⑤连续的放射学检查无放射学损害的进展;⑥血沉未见加快,C反应蛋白水平不高。按目前的治疗方法,虽然仅有部分患者能达到完全缓解,但这已是一个令人鼓舞的目标,让人看到了类风湿关节炎治疗的曙光。
以骨关节炎为代表的退行性关节炎 骨关节炎一般发生在负重关节,最常受累的是膝关节。其特征是关节活动时疼痛,初期仅在上下楼梯时出现疼痛,严重者在平路上行走也会疼痛,而休息后好转,无明显夜间疼痛,一般无晨僵现象。只有当骨关节炎发生继发性滑膜炎时可以出现短暂的晨僵,一般不超过30分钟。一些特殊类型的骨关节炎,如手指骨关节炎也可出现短暂的晨僵。这类关节炎需要减少负重活动,药物治疗主要是镇痛和保护软骨。
1.镇痛治疗:可选用NSAID或对乙酰氨基酚,一般不主张使用激素。NSAID的服药时间与类风湿关节炎不同,类风湿关节炎主张晚间给药,而骨关节炎主张白天给药,因为骨关节炎患者很少出现夜间疼痛。由于骨关节炎多发生在老年人,所以更需要注意选用对胃肠道刺激性小、心血管和肾脏安全性较高的NSAID。在众多的NSAID中,瑞力芬的综合安全性较佳,更适合老年患者。
2.保护软骨的治疗:包括关节腔内注射透明质酸钠,一般每隔1~2周注射1次,根据不同分子量和品牌,大多3~5次为一个疗程。在完成一个疗程后,疗效多可维持半年至1年。如果骨关节炎出现继发性滑膜炎,关节腔内有较多滑液,此时注射透明质酸钠将难以获得预期效果。有必要先在关节腔内注射激素,待关节腔内积液明显减少或消失后,再注射透明质酸钠,方可有效。硫酸
氨基葡萄糖具有促进软骨代谢,保护软骨的作用,但起效较慢,一般需要连续用药6周以后患者才能感觉到疗效。