尿酸性肾病简称(UAN),又称
痛风性肾病、痛风肾,是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。有专家表示:痛风性肾病早期是可以逆转的,如一旦肾功能衰退到了晚期,就只能靠血液透析、换肾维持肾功能正常。因此,早期发现及积极治疗痛风肾,对防止或延缓肾病的发生与发展十分重要。
病例:
张先生患痛风17年。四肢多关节呈持续发作。经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、丙磺舒、立加利仙(原名痛风利仙)、非甾体类抗炎药、强的松等。曾用地塞米松。采用关节局部激素封闭,中药祛痹通络法等综合治疗,终未奏效,血尿酸处在740μmol/L左右的高水平。检查:右足拇趾关节肿胀,压痛明显,右足背红肿。关节表面呈核桃壳样增生不平,皮下隐现多个乳白色硬结节。左耳轮、右鹰嘴突、两指间、掌指、两跗跖关节均散在0.2~2.5cm大小不等的结石。舌偏红、苔厚黄腻、脉滑数有力。尿常规:红细胞(++),白细胞(2~6/H),尿蛋白(+),尿酸盐结晶少量。血沉78mm/h,血尿酸746μmol/L,肾功能轻度不全。给予中西医结合治疗,配合低嘌呤、低脂饮食。治疗3个月,肾功能在正常范围。随访1年,血尿酸在365μmol/L左右波动。
诊断:痛风性肾病。
西医治疗
1.抑制尿酸合成药——别嘌呤醇,但长期服用有抑制骨髓及损害肝脏作用;
2.促尿酸排泄药:如丙磺舒、亚磺酸、苯丙唑酮、溴苯酮;
3.碱化尿液药:如碳酸氢钠、碱性合剂;
4.消炎镇痛药:如秋水仙碱、消炎痛、布洛芬、去炎松、扶他林缓释片。
5.手术治疗:对于尿酸结石形成,引起梗阻性肾病者,若药物治疗无效,宜及早做手术取石或进行超声碎石排石治疗。
6.替代治疗:对于急性高尿酸肾病、慢性高尿酸肾病、尿酸结石性肾病所致的急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭,可考虑做血液透析、腹膜透析,或
肾移植治疗,有利于缓解病情或改善病情。
此外,应妥善处理痛风性肾病的诱发因素,禁用或少用影响尿酸排泄的药物:如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂、维生素B1和B2、胰岛素及小剂量阿司匹林(每天小于2g)等。肥胖者须积极减肥,减轻体重,这对于防止痛风发生颇为重要。
中医治疗
湿热痹阻
主证:肢体关节疼痛,痛处红灼热,肿胀疼痛剧烈,筋脉拘急,手不可近,更难于下床活动,日轻夜重。患者多兼有发热、口渴、心烦、喜冷恶热等症状,舌质红,苔黄燥,脉滑数。
主证分析:热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与人体气血相搏,由于筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛。痛处红肿灼热及发热、口渴、心烦、脉滑数、舌红苔黄,皆为火热的特征,也反映了火热熏灼最易伤津的特点。
治则:清热除湿,活血通络。
方药:宣痹汤加味。
防己10g,杏仁10g,滑石15g,连翘10g,山栀6g,薏苡仁30g,半夏6g,蚕沙10g,赤小豆10 g,姜黄10g,海桐皮10g。
方解:本方用防己清热利湿,通络止痛,辅以滑石、薏苡仁淡渗利湿;杏仁宣利肺气,蚕砂、半夏、赤小豆除湿化浊;连翘、山栀清泄郁热,海桐皮、姜黄宣络祛风,止痛利湿。湿去热清经络宣通,则痹痛自除。若关节红肿甚者加秦艽10g、银花藤30g、虎杖10g。若疼痛剧烈者加威灵仙15g、乳香6g,以活血通络,止痛除痹。
血瘀痰阻
主证:痹证历时较长,反复发作,骨节僵硬变形,关节附近呈黯黑色,疼痛剧烈,停着不移,不可屈伸,或疼痛麻木。关节或红肿疼痛,兼见发热而渴,尿短赤;或关节冰凉,寒冷季节而痛剧,得热而安。舌多见紫色瘀斑,脉细涩。
主证分析:痹证日久,经络气血为外邪壅滞,运行不利而变生瘀血痰浊,停留于关节骨髓,痼结根深,难以逐除。痰瘀胶结,痹阻加重,故刺痛、掣痛,疼痛剧烈;气血不能周流故见麻木;痰瘀留着,故痛有定处。关节周围紫黯,舌有瘀斑,细涩脉皆瘀滞之象。
治则:活血化瘀,化痰通络。
方药:身痛逐瘀汤加减。
桃仁12g,红花12g,当归12g,地龙20g,五灵脂9g,川芎9g,没药9g,香附9g,羌活12g,秦艽12g,牛膝20g,生甘草6g。
方解:方中桃仁、红花、当归活血化瘀;五灵脂、地龙祛痰通络;川芎、没药、香附理气活血止痛;羌活、秦艽祛风除湿;牛膝活血通络,强壮筋骨,引诸药达病所;生甘草调和诸药。上药合用共奏活血化瘀、祛痰通络止痛之效。痰瘀久留者加全蝎6g、蜈蚣1条、乌梢蛇10g、蜂房6g,以活血化瘀,搜邪通络;若有皮下结节者加白芥子10g,僵蚕10g,以祛痰散结。
肝肾亏虚
主证:痹证日久不愈,骨节疼痛,关节僵硬变形,冷感明显,筋肉萎缩,面色淡白无华,形寒肢冷,弯腰驼背,腰膝酸软,尿多便溏,或五更泻,舌淡白,脉沉弱。或骨节疼痛,筋脉拘急牵引,运动时加剧,形疲无力,烦躁,盗汗,头晕耳鸣,面赤,或持续低烧,日晡潮热,腰酸膝软无力,关节或见红肿灼热,或变形,不可屈伸,日轻夜重,口干心烦,纳少,舌质红少苔,脉细。
主证分析:病久伤及肝肾。阳气不足,表卫不固,外邪易侵,故骨节疼痛,时轻时剧,邪气久羁,气血失荣,故屈伸不利,关节僵硬变形,筋肉萎缩;腰为肾之府,膝为筋之府,腰膝酸软无力,甚至弯腰驮背,为病久延及肝肾,肝肾亏虚之象;食少便溏,乏力短气,乃脾阳亦虚,生化之源不足;形寒肢冷,关节冷感,自汗恶风等皆阳虚外寒之象。若阴血不足,则筋脉失于濡养,血虚生风,故筋脉拘急牵扯,骨节疼痛而运动时为甚;阴亏阳亢,故头晕耳鸣,盗汗面赤,低热缠绵,口干心烦;腰膝酸软为肝肾精血不足之象。
治则:补益肝肾,除湿通络。
方药:独活寄生汤加味。
独活、防风、秦艽、当归、川芎、地黄、芍药、杜仲、牛膝各10~15g,细辛3g,肉桂5~10 g,茯苓、桑寄生15~30g,人参5~10g,甘草6g。
方解:方中独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛;人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药补益气血;杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾。诸药共奏益肝肾、补气血、祛
风湿、止痹痛之效。偏于阳虚,关节冷痛明显加附子5~10g、干姜5~10g以温阳散寒。偏于阴虚去肉桂加枸杞子5~10g、制首乌5~10g以补肝益肾。腰膝酸软无力加黄芪30g、川断15g以益气补肾。肌肤不仁加鸡血藤30g、络石藤15g以养血通络。
饮食指导
痛风性肾病患者应长期控制嘌呤的进食量,一般情况下,每周可采用2天忌嘌呤饮食,5天低嘌呤饮食。低嘌呤饮食:1天嘌呤的摄入量应限制在100~150毫克以内。
对于肥胖痛风性肾病患者,总热量宜较正常饮食略低10%~15%,以免体重增加,根据工作情况一般以每日每公斤体重25~30千卡(105~126千焦)计算。有机酸如乳酸、β-羟丁酸、草酰乙酸等能竞争性抑制尿酸的分泌,故减肥者要避免饥饿性酮症,并避免剧烈运动。
此外,痛风性肾病患者还须限制蛋白质的进食量,以免增加体内尿酸的形成,并采用低脂肪饮食;并发
高血压病患者,宜采用少盐饮食。