张菊
(贵州省清镇市中医院 清镇 551400)
(按摩与康复医学2012年9月第3卷第9期(中)总第33期:98-99)
【摘要】目的:探讨妊娠期外阴阴道炎的诊治及对分娩时造成的影响,即会阴、阴道严重裂伤,阴道壁血肿,缝合更困难。妊娠期由于雌激素作用导致阴道微环境改变,妊娠期阴道炎发病率,复发率较高,尤其是较严重的外阴阴道炎可能会导致严重的阴、阴道严重裂伤,甚至可能会发生会阴三度裂伤,故对于严重的外阴阴道炎可考虑放宽剖宫产指征。方法:阴道裂伤及阴道壁血肿,导致缝合困难50例进行分析,并进行比较。结果:两者均有利弊,但对于较严重的外阴阴道炎行剖宫产术利大于弊,且新生儿感染很少,而经阴道分娩的可能会发生新生儿感染。
【关键词】妊娠期;外阴阴道炎;会阴;阴道裂伤;割宫产;新生儿感染
阴道是女性生殖感染最常见的疾病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称,且目前阴道感染性疾病发病率呈高雌激素状态,高雌激素有利于引导内厌氧菌的生长,阴道上皮细胞糖原积聚增多,乳酸增多,有利于适应酸性环境的病原体生存,有助于病原体的粘附,易于感染;此外,妊娠期黄体酮水平增加可提高白色家丝酵母菌对阴道鳞状上皮细胞的粘附性。妊娠期阴道壁充血,渗出增加,白带增多,外阴阴道湿润有利于病原体的繁殖。妊娠期常见阴道炎通常没有症状,但可导致多种不良影响。细菌性阴道病是正常人阴道内存在的一组微生物(包括阴道加德纳菌、普雷沃菌消化链球菌、紫单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等)异常增多,产生过氧化氢的乳酸杆菌减少或消失,导致阴道微生态失调的一组临床症侯群。由于阴道菌群失调,多种厌氧菌增殖,生产磷脂酶、前列腺炎,进而容易发生胎膜早破、早产、羊水感染、绒笔膜羊膜炎、产后子宫内膜炎滴虫可波及尿道而引起尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染,容易导致胎膜早破,早产,滴虫还回吞噬精子而引起继发性不孕,白色假丝酵母菌可以引起羊膜内感染。
1 妊娠期阴道壁
妊娠期阴道壁是由大量存在于正常阴道菌群中多种厌氧菌增值引起的,期中最多的是加德纳菌,同时产生过氧化氢的乳酸杆菌减少。其发病机制尚不明确,推测可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道盥洗使阴道碱化有关。妊娠期细菌性阴道病的临床诊断标准:①阴道壁刻刀均匀,稀薄,白色分泌物。②胺臭味试验阳性,10%K0H碱化后分泌物有鱼腥臭味。③阴道pH值高于4.5。④线索细胞阳性,生理盐水图片上见到线索细胞。上述四项中,有三项阳性即可诊断为细菌性阴道病。细菌性阴道病,还可以通过对阴道分泌物进行直接革兰氏染色诊断,其敏感度为97%,特异度为79%,而且革兰染色易实施、应用广、不同观察者之间在显性高。治疗:本病与不良妊娠结局如羊毛绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关,任何有症状的细菌性阴道病孕妇及无症状的高危妇若有胎膜早破、早产史者均需治疗。由于本病在妊娠期合并有上生殖道感染的可能,多选择口服用药,甲硝锉200mg,3~4次/天,共用7天;或克林霉素300mg,2次/天,共用7天 甲硝锉是治疗细菌性阴道病的第一代药物,也可用替硝唑或奥硝唑,林可霉素常用于妊娠期或甲硝唑类治疗失败者。细菌性阴道病在孕前、产前及产后都推荐口服甲硝唑治疗,也可以阴道内给予甲硝锉凝胶或克林素软膏(该治疗措施来源于临床经验,尚无相关的前瞻性研究),250mg,3次/天,共用7天或375mg,2次/天,共用7天,有效率90%。妊娠期推荐系统治疗推迟到孕中期,此时胎儿的器官已经基本发育完全。若临产发生细菌性阴道病,并有严重的外阴充血、水肿及阴道壁严重充血时,为避免发生严重的会阴、阴道裂伤,导致缝合困难,切口愈合不良时,可考虑放宽剖宫产指征。
2 妊娠期假丝酵母菌性阴道炎的诊治
假丝酵母菌性阴道炎可由多种假丝酵母菌引起,白色假丝酵母菌占80%~90%。妊娠期阴道微环境改变,糖原增加,酸度增高,使阴道假丝酵母菌性阴道炎的发生增加。根据流行情况、临床表现、微生物学等,可分为两类:单纯性:散发或非经常发作,轻度或中度,病原菌为白色的假丝酵母菌,宿主免疫功能正常;复杂性:复发性或经常发作,重度,非白色假丝酵母菌,宿主糖尿病未控制、免疫力低下、妊娠妇女应用免疫抑制剂,10%~20%的女性会发生复杂性外阴阴道假丝酵母菌病临床上主要表现为外阴和阴道瘙痒,灼痛,严重时坐卧不安,还可伴有尿频、尿急及性交痛等,无臭分泌物。检查可见外阴红斑疹、水肿、抓痕和特征性的粘附于阴道壁的白色乳酪样或豆渣样的白带。诊断:①显微镜检有症状感染患者的10%氢氧化钾标本悬液有典型的芽孢和假菌丝。② 阴道分泌物培养或其他试验结果为假丝酵母菌阴性。外阴阴道假丝酵母菌病好发于pH值正常或小于4.5的阴道微环境。
治疗:妊娠期以局部治疗为主,禁用口服唑类药物。局部应用抗真菌治疗的有效率为70%~90%,主要是应用咪唑类药物,咪康唑,特康唑、布康唑,这些药物阻止真菌麦角固醇的合成,导致细胞壁破换。期中除非严重系统性感染,为避免发生此情况,可考虑放宽剖宫产指征。
3 妊娠期滴虫性阴道炎的诊治
滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的,可经性交直接传播和间接传播,阴道毛虫适于在温度25~40摄氏度、pH值5.2~6.6的潮湿的环境中生长。
治疗:妊娠期滴虫性阴道炎是否用甲硝唑治疗,目前尚有争议。国内药物学仍将甲硝唑作为妊娠期的禁用药物。美国FDA已将甲硝唑归为妊娠期用药的B类药物 美国的CDC2002年推荐甲硝唑