偏头痛 Migrain 偏头痛是神经系统常见病。我国受偏头痛影响的成人约为5800万,其中主要为25~55岁,处于工作能力最强时期的成年人。每年约有6 %的男性和18 %的女性出现1次以上的偏头痛发作,其中女性85 %和男性82 %以上的病人偏头痛发作时工作能力丧失,全年因此而造成的经济损失高达130亿美元。
偏头痛的病因还不太不明确,其病理生理学也未完全阐明。脑部与头皮的动脉血流都有改变,但究竟血管扩张与血管收缩是偏头痛的因或果还不清楚。皮层扩展性抑制(主要变化发生在大脑皮层内,先有过极化的波峰,后继去极化)可诱发神经原性炎症,伴血管扩张,白细胞激活与毛细血管通透性增高。神经原性炎症导致血管周围三叉神经感觉纤维的刺激。接着发生一系列的事件,引起血流的改变与剧烈的头痛。颅内血管畸形是偏头痛样头痛少见的病因之一。
主要诱因
1、职 业:脑力劳动者发病风险高于体力劳动者,重体力劳动者较轻体力劳动者发病风险高,技术人员、机关干部、学生的发病几率逐渐递减。
2、性 别:除了男性农民发病风险高于女性外,其他职业均为女性发病率高于男性。
3、食物嗜好:饥饿,酒精(红酒),咖啡减少或加量;某类食品,如巧克力,烟肉,过期的奶酪和其它嗜肥肉者发病风险增加。
4、情绪因素:生气、疲劳、紧张均可诱发偏头痛发作
5、气候因素:冷、热、阴天、大风均可为偏头痛的诱发因素。
6、昼 夜:偏头痛白天发作的几率高于夜间发作。
7、生活事件:女性经期激素水平波动、疲劳、睡眠不足或睡眠过多、失眼、阴性家族史、
喜食甜、咸食物、饮酒均为刺激因素。
8、感官刺激:灯光,噪音,异味。
症状体征
在头痛出现之前可以有一个短的前驱期,表现为抑郁,易激惹,烦躁不安或食欲不振。也可以是先兆征象(发生率为10%~20%)。先兆通常发生在头痛出现之前1小时以内,但往往可以与头痛同时存在。先兆是一种短暂的,可逆的,涉及视觉,躯体感觉,运动或言语功能的神经障碍。大多数病人诉述的都是视觉先兆,包括闪光,闪烁性暗点和城堡样光谱。
在各别病人中,偏头痛的症状通常有其固定的型式,除了单侧性头痛可能并不总是固定在同一侧。病人可能每天都有头痛发作,也可能每隔数月才发痛一次。诊断的依据是头痛症状的型式,以及没有颅内病理变化存在的证据。病人如果有偏头痛或视觉先兆征象的家族病史,则偏头痛的可能性更为提高。各种诊断性试验只能起到排除其他病因的作用,对偏头痛没有特殊的诊断性意义。
诊 断
头痛持续4~72小时,呈搏动性,剧烈程度中至重度,单侧性,用力活动后头痛加重,伴发恶心,呕吐,畏光,畏声或畏嗅。
只须具备以上3或4项标准就能作出偏头痛的正确诊断。
治 疗
治疗须根据头痛发作的频率以及有无并存疾病而定。一般来说,治疗可分非药物治疗、急性期治疗和预防性治疗。
一、非药物治疗
在治疗偏头痛时病人应配合,保持规律的身体锻炼,良好的睡眠习惯,严格的饮食调节,限制摄取含咖啡因的食物和饮料及戒烟。这些措施虽然不能终止头痛发作或使头痛完全康复,但常常能明显减少头痛发作的次数。有些药物可触发偏头痛的发作,如可能应尽量避免使用,如利舍平(利血平),硝苯地平,西咪替丁等。
二、急性期治疗
取决于病人头痛的严重程度和有无伴随症状,头痛高峰时间及以往药物治疗效果。一般来说,偏头痛一开始发作即进行干预是缓解头痛的最佳时机。由于病人的头痛程度个体差异很大,因此对于轻,中度头痛病人可选择止痛剂和非类固醇 (NSAID)类抗炎药物,而比较严重的头痛则应使用52HT受体激动剂曲坦triptan类药物或双氢麦角碱。
1 阿司匹林和对乙酰氨基酚 在偏头痛的早期使用且剂量合适,可有效地缓解轻、中度疼痛,最近美国已批准阿司匹林,对乙酰氨基酚和咖啡因联合应用:阿司匹林在头痛发作开始时服500 mg ,此后每6 h 250 mg ,对乙酰氨基酚250 mg和咖啡因65mg.如病人伴有恶心,呕吐,可口服甲氧氯普胺或吲哚美辛栓塞肛。
2 双氢麦角碱 是治疗偏头痛的一线药物,可采用肌肉注射,皮下注射,静脉注射和经鼻喷雾等多种方式,其中经鼻喷雾后不到30 min即可使头痛得到缓解。双氢麦角碱不引起头痛反跳,很少引起呕吐且复发率较低(< 20 %),但在使用双氢麦角碱前应做心电图检查,特别是有心脏病的病人。
3 5-羟色胺受体激动剂 20世纪90年代开始使用的52HT受体激动剂triptans是有效缓解偏头痛急性期的药物。 5HT受体共有7种,根据不同的解剖定位又分为14个亚型,现有认为,triptans对于偏头痛的治疗作用主要是针对5HT受体的1 B和1 D两个型。triptans通过对两种受体亚型的作用,选择性地收缩颅内血管,减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌,既能缓解血管扩张引起的头痛,又能抑制伴随偏头痛的恶心,呕吐等症状。
临床常用的曲坦类药物有:舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗维曲里坦和多内曲坦。
舒马曲坦(sumatriptan,英明格) 是第一个开始使用的曲坦(triptan)类药物,有片剂,鼻喷雾剂和针剂3种剂型。多项研究表明,服用该药50~100 mg 1 h后,30 %~47 %的病人偏头痛症状明显减轻或消失, 2 h后可达到68 %~99 % ,头痛缓解或消失后24 h内又出现,中等2严重头痛需要再次服药者占31 %~41 %.英明格经鼻喷雾适用于有恶心,呕吐症状而又不愿意注射治疗的病人,使用20 mg 15 min后头痛即可明显减轻,2 h后70 %以上的病人即可恢复正常生活和工作。皮下注射英明格起效更快, 10 min内头痛,眼视物不清,盲点等症状即可缓解,但大约有40 %偏头痛病史较长的病人会复发,需第2次注射或采取其他治疗方法。虽然52HT 1 B受体亚型同时分布于脑膜和冠状动脉,但分布于脑膜的受体密度远大于冠状动脉,因此有些病人在服用英明格后可能会出现胸闷症状,但因此须中断治疗者不到10 % ,导致严重心脏病发作者极其少见。因此,英明格不要与含有麦角碱的药物同时服用。
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【适 应 症】用于成人有先兆或无先兆偏头痛的包性发作
佐米曲坦(Zolmitriptan) 口服后吸收迅速,生物利用度约为40 % ,较舒马曲坦sumatriptan高。服用215 mg后30min起效,2 h内可使60 %~70 %的病人中2重度偏头痛得以缓解,但24 h内头痛的复发率仍可达32 %. Zolmitrptan的主要作用位点在脑干和脑膜,较容易透过血脑屏障,可用于治疗各种类型的偏头痛,包括经期和晨起出现头痛发作。常见的不良反应是轻度眩晕。
那拉曲坦(Naratriptan) 推荐用量也为215mg ,服药后达到血浆最大浓度的时间为3~5 h ,头痛缓解平均所需时间约为4 h.据Bomhof等观察,4813 %的病人服药2 h后头痛减轻,其中2017 %的病人头痛消失,2216 %的病人能恢复工作和生活能力,不良反应主要为眩晕和乏力。
利扎曲坦(Rizatriptan)和依来曲坦(Eletriptan) 是较新的triptan类药物,它们的生物利用度分别为50 %和45 %.因此10 mg rizatriptan和40 mg Eletriptan对偏头痛的治疗效果均优于100 mg英明格。服用rizatriptan起效快,1 h内达到最高血浆浓度,1次服药2 h内偏头痛病人头痛缓解率可达到60 %~77 %.虽然有42 %的病人头痛缓解后24 h内可能复发,但其中72 %的病人再次服药仍有良效。即使第1次用药无效的病人,第2次服药后其中50 %的病人头痛也可明显减轻,因此分多次服用rizatriptan的总有效率可高达93 % ,可用于反复发作的偏头痛病人。 Rizatriptan同样有助于减轻偏头痛的伴随症状和加快病人的功能恢复。Rizatriptan的耐受性较好,不良反应主要是嗜睡(10 %),眩晕(9 %),恶心(6 %)和乏力(5 %)。
4 阿片类止痛药 对于服用上述药物无效或不能耐受的偏头痛病人,有脑血管病的老年人,难治性月经期偏头痛和孕期病人可以使用阿片类药物。常用的药物包括可待因,派替啶等。为了避免此类药物的成瘾性和头痛反跳,使用阿片类药物应严格选择适应证,且每周不能超过2次。
5 顽固性偏头痛的治疗 类固醇或抗精神病药物及静脉注射双氢麦角碱可用来治疗顽固性偏头痛。双氢麦角碱每8 h静脉注射1次,配合使用甲氧氯普胺,连续使用2~3天,可使90 %的病人头痛缓解。泼尼松和甲泼尼松龙可使原先长期顽固性的头痛减轻,而后转入常规药物治疗。即使麦角碱类药物无效,肌注长效地塞米松或甲泼尼松龙也能有效地控制长期头痛。抗精神病药物可用来治疗复发性偏头痛。急性期静脉注射chlorpromazine 25 mg或丙氯拉嗪10 mg均可有效控制症状。
三、预防性治疗 每月头痛引起的生活和工作能力丧失持续时间超过3d ,药物难以控制的急性期偏头痛或频繁头痛发作每周达到2次以上的病人都应该接受预防性治疗以减少频繁使用药物而引起的药物依赖性头痛。偏头痛的预防性治疗应注意病人服药后的反应和对药物的耐受性,并遵循逐渐增量的原则。并非所有病人都能达到消除头痛的目的,但多数病人经过治疗均可使头痛减轻,头痛时间缩短和发作次数减少。
1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂如普萘洛尔60~240 mg/ d,噻吗心安10~20 mg/天,氨酰心安和纳多洛尔20~120 mg/天是最常用的预防性药物。服药后3/ 4的病人头痛发作次数可减少50 % ,特别适用于同时有心绞痛,高血压和焦虑症的病人,但有糖尿病,抑郁症,雷诺现象和支气管哮喘的病人忌用。
2 抗抑郁药 三环抗抑郁药,选择性52HT再摄取抑制剂及单胺氧化酶抑制剂均可用来预防偏头痛发作。三环抗抑郁药阿米替林10~200 mg/天特别适用于同时有抑郁和睡眠障碍的病人。不良反应主要有口干,嗜睡,体重增加和使原有的心室传导阻滞加重。单胺氧化酶抑制剂苯乙肼15~60 mg/天也可治疗顽固性头痛,但须注意药物可能诱发高血压危象,且不要同时使用哌替啶。
3 钙通道拮抗剂( 希静片 ) 钙通道拮抗剂可以抑制血管痉挛,阻断血小板释放52HT和降低血小板聚集,因而可以影响脑血流和神经递质的传递。但其治疗偏头痛的机制还不十分清楚。主要用于患有哮喘,心动过缓,心绞痛或雷诺现象的病人。每天服用维拉帕米120~480 mg是最常用的方法。
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洛美利嗪为具有双苯哌嗪结构的新型钙通道拮抗剂,对脑血管有选择性的血管扩张作用,能抑制神经元炎症和扩散性抑制(SD),并且对缺血/缺氧性脑机能障碍具有神经保护作用。洛美利嗪 是一种良好的抗偏头痛药物,与其他抗偏头痛药物相比副作用小,开发本品既可为广大偏头痛患者提供一个安全有效的药物,形成良好的社会效益,同时其广阔的市场前景也将为生产者带来良好的经济效益。
4 核黄素(维生素B2) 双盲,对照试验已证实,每天服用维生素B2400 mg ,确实有预防偏头痛发作的作用。虽然经鼻吸入双氢麦角碱和triptan类药物,增强了医生最终治愈偏头痛的信心,但是目前最需要的是加强病人和医生之间的沟通。因为有时为了能给病人寻找最适当的药物和最适宜的剂量,医生可能需要观察数月时间,这就更需要医生具有同情心和认真负责的精神及病人的耐心和理解,这种相互间的理解和信任有时候可能比药物本身更重要。
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【功能主治】 开窍,通络,止痛。用于“白脉病”即神经系统疾病,包括神志不清、身体麻木僵硬、头昏目眩、玩固性头痛、血压不调、癫痫、抽风痉挛及各种神经性疼痛。
【用法用量】 急重患者立即服药,一日一次;一般2~3日口服一丸;将药丸研磨后用适量温开水或青稞酒(米酒)浸泡,第二天凌晨小勺研磨后开水冲服。
6 其 他
克瑞帕 甲磺酸-a-二氢麦角隐亭 意大利普利化学工业公司
本品已证明仅作为基础药物对治疗头痛有效,但不专治急性头痛发作。起始剂量(2周内):10mg/日,1日1次,睡前服用。维持剂量:10mg/日,一日2次,早晚服用。每一疗程不应超过6周,如延长用药须经医嘱。适用于患有老年性痴呆、帕金森症的老年人。
四、关于儿童用药
有报道,3~7岁儿童偏头痛的发病率为3%,7~11岁儿童发病率为4%~11%,11~15岁以上为8%~23%。男孩的平均发病年龄为7.2岁,女孩为10.9岁。临床经验表明,治疗成年偏头痛最常见的药物对儿童也是安全的,但应该注意控制剂量和不良反应。总体来说,对于儿童(年龄>6岁),布洛芬有效,对乙酰氨基酚很可能有效,这两种药物其中任何一种都可以用于治疗急性偏头痛。对于青少年(年龄>12岁),舒马普坦鼻喷雾剂有效,可以用于偏头痛急性期治疗。对于偏头痛的预防性治疗,氟桂利嗪可能有效,可以考虑使用这种药物。
五、偏头痛日记
头痛病因复杂,说它是疑难杂症也不为过。临床上可供医生诊断的体征又少,医生们普遍认为,疑是偏头痛患者有必要将自己头痛发作的详细情况记录下来,或是坚持写日记(一个月以上),以便患者就诊时供他们参考。这样可以大大提高诊断的正确率。
您可以从以下几个方面来记录:
何时开始出现头痛
哪些因素与头痛发生有关
头痛的频率,常发生于一天中什么时候
持续时间有多长
头痛的感觉,具体描述
哪些因素可以引起或加重头痛
哪些因素可以缓解头痛
家中还有其他人患有头痛吗
工作和家务受影响吗
头痛对你生活造成哪些影响