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3 中医辨证论治与西药对症治疗
临床上要提高慢性前列腺炎的治疗效果,就要重视中医辨证论治与西医对症治疗的有机结合。
3.1 中医辨证论治
中医治疗方面须正确认识慢性前列腺炎的病因病机,在此基础上进行辨证、辨病结合论治。综观本病的病理特点,湿热、瘀血、肾虚是慢性前列腺炎的基本病理变化,其中肾虚为发病之本,湿热瘀血为发病之标,初期多以邪实为主,久则以虚实夹杂为特征。基本病机为肾虚膀胱气化不利,浊瘀交阻或湿热为患,阻塞精道血脉,导致气滞血瘀,久则肾气损伤,导致本病缠绵难愈。因此,在审因论治基础上,确立以清利湿热,活血化瘀,兼以补肾温阳是治疗慢性前列腺炎的大法。早期针对湿热瘀阻的病理特征,在应用清利湿热药物的基础上及早加入活血化瘀佐以扶正之品;后期在扶正的同时兼以祛邪化瘀清浊,或扶正与祛邪并举。活血化瘀法在调节前列腺分泌功能亢进与分泌功能不足两方面具有双向调节作用;活血通络药有缓解盆底肌群功能紊乱作用。因此,活血化瘀、清热通络、补肾益精是中医药治疗慢性前列腺炎的基本方法之一。常用药物如马鞭草、赤芍、红花、败酱草、黄柏、牛膝、王不留行、皂英子、车前草、蒲公英、续断、黄芪、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、仙茅等可酌情选用。
3.2 西药对症治疗
西药治疗目前提倡合理选用抗生素是首要治法,虽然大多数慢性前列腺炎的病因不明确,但是有一部分患者可以找到病原体,因此在尽可能明确病因的基础上,采取针对性进行治疗,以提高治疗效果。临床上既要防止滥用抗生素,亦要注意避免不查病因,不用敏感药物消除病原,以致病程迁延。NIH结论,不论II型、III a、III b型前列腺炎,接近50%患者对抗感染治疗有效。通常要求用药3~6周,以氟喹喏酮类或强力霉素(多西环素)等药为主。其次对尿动力学测定有下尿路功能异常或有残余尿时要合理使用α-受体阻断剂。
对主要表现为疼痛的慢性前列腺炎患者要采取相应的治疗来减轻或消除疼痛,目前常用的方法有短时间应用消炎镇痛药物,经尿道或经直肠的温热疗法,可使疼痛得到缓解。还有经穴刺激、激光、针灸可起到一定的治疗效果。对有明显情感障碍的患者应进行心理治疗。其他还有射频疗法、直肠给药、外科治疗等。III型前列腺炎症状多变,机制尚不明了,尚无理想的方法适用于诊断或监测,临床治疗效果亦不理想。因此在诊治过程中必须首先排除可能引起盆腔部位疼痛的其他原因,结合病人的身心情况,采取个体化的中西医结合治疗方法。
4 中西医结合治疗的疗效标价
目前,中西医结合治疗慢性前列腺炎的疗效评价标准主要包括中医证候评分、慢性前列腺炎症状评分、前列腺触诊和前列腺液常规检查等。而中医证候评分是按照不同的证候,把主证和次证赋予不同的分值。而如何把不同证候中的症状赋予适当的分值是需要逐步摸索、积累经验的。
慢性前列腺炎症状评分系围绕慢性前列腺炎的常见症状给予不同的分值,1991年N1H推出慢性前列腺炎症状评分(NIH-chronicprostatis symptom index,NIH-CPSI)标准,提出关于疼痛、排尿异常和对生活质量影响3个方面的9个问题,目前,NIH-CPSI已广泛应用于中医、中西医结合的临床研究中。但NIH-CPSI中的后3个问题(最近1周,你是否因为你的临床症状而妨碍了你处理日常事物?最近1周,你是否经常想起你的症状?如果你的余生将会伴随现在最近1周同样的临床症状,你会感觉如何?)主观性较强,影响评分的准确性。洪楷、许清泉等专家提出适合中国人的慢性前列腺炎症状评分问卷 ,问卷包括3个方面l8个问题。其中疼痛7项、排尿症状8项、其他症状3项。其他症状包括腰背部不适、焦虑、性能力降低。另外设立了一个额外的项目,允许患者填写这l8项症状以外的症状。笔者认为这个评分适合中国人的实际情况,在中西医结合对慢性前列腺炎的临床研究中应用此症状评分,能更有效地评估患者的病情和治疗效果。前列腺触诊根据前列腺的疼痛程度、钙化硬结、瘢痕等的不同情况给予相应的分数。
前列腺液检查中白细胞的数目是疗效评价中重要的方面,其中以白细胞的减少作为治疗有效的显著标志。但近年来不同的研究都发现,前列腺液中白细胞数目与症状的严重程度并无相关性。所以,其作为炎性前列腺炎的标志物、区分III a与III b的唯一标准及疗效评判标准受到了质疑,是否还需要检查前列腺液的pH、锌含量等来协助诊断作为评判疗效的标准?文献报道证实,随着慢性前列腺炎的改善和治愈,前列腺液pH也随之降低。因此,前列腺液pH的下降可作为判断疗效标准的一项参考指标。慢性前列腺炎患者前列腺液中锌含量大大低于正常人,也可以作为诊断和判断疗效的参考指标。虽然有研究证实某些炎性细胞因子如前列环素E2、白细胞介素-β、肿瘤坏死因子-α能更好地反映慢性前列腺炎的病情,但由于检验操作过于复杂,不利于推广作为诊断和判断疗效的标准。
目前,国内治疗慢性前列腺炎的临床研究多以20~30天为1个疗程。但慢性前列腺炎患者一般需要3个月左右的治疗才可能临床治愈。故笔者认为,临床应以3个月为1个疗程,这样才能较为全面、准确地判定治疗效果。
5 综合治疗与治未病相结合
5.1 综合治疗
由于慢性前列腺炎的临床表现复杂,且病因因素很多,因此在治疗上不能单纯强调病原体及细菌的作用,而要注意继发性病理变化,特别是对已出现前列腺炎合并症(如性功能障碍、生育功能障碍,疼痛综合征,神经心理变化和排尿障碍)时,应从性激素不足,免疫功能低下或自主神经功能紊乱等方面综合考虑,才会收到较好的治疗效果。III型前列腺炎占慢性前列腺炎的大多数,此类患者多有膀胱颈及前列腺部尿道高压造成的前列腺化学性炎症,故在考虑慢性前列腺炎综合征的治疗对策时对此应给予足够的重视,同时也要对不同的情况采取一些有针对性的治疗措施,如应用中药、性激素、免疫增强剂、自主神经调解剂、体疗、心理治疗等综合治疗。如合并会阴胀痛、症状明显者可以采用热水浴或肛门给药的方法,一般途径给药仍未奏效,可以考虑离子导入或经尿道给药等。
5.2 治未病
另外,由于本病容易反复发作,因此在临证过程中要树立“治未病”的思想,提高卫生意识,养成良好的保健习惯,广泛宣传和普及有关本病的预防、调护知识。特别是在治疗期间要戒酒,忌食辛辣刺激及肥腻之品,同时要戒除手淫等不良习惯,尽量减少性兴奋。避免久坐,不宜长时间骑开车辆,以免压迫和刺激会阴,加重前列腺充血,尽量不憋尿。平时还要防止熬夜和疲劳,预防感冒。(陈伟民,对中西医结合诊治慢性前列腺炎有关问题的探讨[J]中国临床医生2012耳第40卷第10期(总731):11-13)