【摘要】在没有现代医学精液检查的年代,传统中医对男性不育症或从多个配偶的生育状况,或从配偶的月经状况,或从男性本身的临床症状来诊断,缺乏准确性。传统中医对男性不育症的诊治经验十分丰富,但因诊断不准确而使这些经验受到质疑。男性不育症的诊断及辨证论治与现代医学结合势在必行。笔者主张男性不育症的现代中医诊断应在现代医学精液检查基础上,结合临床证候进行辨证,即男性不育“从精论治”。
【关键词】男性不育症;中医诊断;辨证论治;从精论治
从事男性不育症中医临床的医生都会遇到这样一个问题,如果离开了现代医学的精液常规检查,诊断男性不育症非常困难,即男性不育症的中医诊断缺乏确切的依据。那么,在缺乏确切诊断依据的情况下,古医家们对男性不育症是怎样做出诊断的?其诊断是否可靠?如果诊断不可靠的话,其辨证论治的准确性是否可以质疑?中医文献中的诊治经验是否还可信?
1 男性不育症的传统中医诊断缺乏准确性
不育症的现代定义是:结婚后夫妇生活在一起,有规律的性生活,未采用任何避孕措施,3年(近年来有学者主张1年)未生育者称之为不育症。不育发生在女性者,称之为女性不育症;发生在男性者,称之为男性不育症。而男性不育症的诊断必须根据精液分析来确定,按照世界卫生组织的最新诊断标准(5版),精液体积小于1.5ml,和/或精子密度小于15×106/ml,和/或精子总活率小于40%,和/或存活率小于58%,和/或正常形态精子小于4%等即可诊断为男性不育症。关于不育症,古医家的诊断是可信的,因为构成诊断的信息要素可从问诊中得到,但进一步确诊此不育症者是男性还是女性,或是二者皆有问题,古医家的诊断则是不确定的,因为古人并没有确定的区分方法。回顾文献我们发现,古医家诊断男性不育症大多从三个方面,一是通过不同配偶的受孕情况来诊断,二是通过月经正常与否以排除女性不育来诊断,三是通过男性的临床症状表现来诊断。
1.1 依据不同配偶的受孕情况诊断男性不育症
我国古代有着男尊女卑观念,对于不育,人们往往先责之于女性,此观念至今尚有遗风。“不孝有三,无后为大”,宗法孝道使得男人续弦娶妾变得既坦然又荣耀,但当三妻四妾也不能生育时,男性不育的事实才被无奈地认可。古医家对男性不育症的诊断,往往也以此为依据。明末岳甫嘉在《妙一斋医学正印·种子编》中就记载了当时医生们的这种诊断习惯:“一友年壮力强,娶妇十四载从不成育,诸医皆咎其内之艰嗣也,计将置妾焉。”明末肖京在其《轩岐救正论·广嗣方论》中也表明了自己的这种诊断习惯:“愚意艰子之家……在妇人久媾不孕,便当广置妾媵,择其气血充盛者代举”。更有甚者,竟然不谈嫁娶,而直接用其他女人来诊断男性不育症:“建平孝王,妃姬侍皆丽无子,择良家未笄立人御,又无子”(《续名医类案·求子》)。可见,靠纳妾来诊断男性不育症已经成为了一种方法。一位男性,如果与他有正常性生活的所有女人都不生育,由此来诊断男性不育症是合乎逻辑的。虽然还有一种可能存在,即此男子可生育而所有妻妾都不育,但这样的概率极小。虽然不育症的现代诊断原本也是概率性诊断,这与上述方法类似,但古医家的这种诊断方法仍不可信。一是缺乏时问标准,现代生殖医学研究表明,正常生育能力的夫妻,性生活正常,未采用避孕措施,一般第一年有80%~85%可以受孕,第二年受孕者又可以增加10%,而第三年还存在健康夫妇受孕可能,三年以上没生育才可以判断为不育症。古医家对婚后多长时间没生育为不育症并不明确,虽然广置妾媵,但如果纳妾不足三年,其男性不育症的诊断仍不可靠。二是缺乏普适性,一种好的诊断方法,应该对所有患者都适用,虽然古代可以一夫多妻,但多为富贵之人,而一般平民多一夫一妻,对于那些无钱纳妾的平民男性,此法则无缘应用。三是有悖人伦,这种方法伤害了广大女性的情感,作为医学方法并不合适。
1.2 依据排除女性不育诊断男性不育症
与生育相关的女性生理,最直接的就是月经。古代医家认为正常月经的女性一定能生育。清代医家吴道源在《女科切要·广嗣论》强调:“女性经候,或有崩漏带下,必难受孕……故女性以调经为先……服药之后……施之而不孕者,未之有也”。《女科指要·种子门》中也强调:“女以养血调经为先……经候无愆……女无不母矣。”《王氏医存》也有“夫妻有病不孕者,医者治其本病,病愈后,夫保其精,妻调准月经,如法静养。”可见,古医家们坚信女性只要月经正常就足以生育。不育症家庭中,如果妻子月经正常而丈夫体弱多病,丈夫就往往被诊断为男性不育症。现代生殖医学表明,很多不育症女性其月经是正常的,如输卵管阻塞、免疫性不育等等;而月经不正常,只要能排卵也可以生育。可见,这种诊断也是不确定的。
1.3 依据临床症状诊断男性不育症
医家们也认识到了男性不育症通过更换配偶来诊断并不适用,靠妇人月经正常与否来诊断往往不准,于是尽力地研究临床症状与男性不育症的关系,中医文献也证实了绝大部分男性不育诊断是通过临床症状确定的。与男性不育相关的临床症状有“风虚目暗”(《备急千金要方·求子第一·七子散》),“精清如水,冷如铁”(《医心方·治无子法第一》),“阴痿不起”(《外台秘要·虚劳下二十九门·虚劳阴痿方七首》),“思虑太过,精神恍惚”、“小便清冷,阴下湿痒,少腹急”(《普济方·肾脏门·肾虚》),“身体肥大”(《辨证录·种嗣门》),“阳脱痿弱”,“阳痿不射”(《女科切要·广嗣论》),“原身细小,曾不举发”,“外肾只有一子或全无者”,“白浊”,“二窍具有”(《万氏家传广嗣纪要·择配篇》)等等。现代男科临床经验告诉我们,对于男性不育症的诊断与治疗,虽然临床症状很重要,不可忽视,但男性不育症的病情与其临床症状的轻重往往不成正比,很多较为严重的无精子证患者可无临床症状或症状轻微,很多临床症状很重的病人可能是精子检查正常。如果精液正常,无论其临床症状有多重也非男性不育症;如果精液异常,即使无其他症状,男性不育症的诊断也成立。
2 男性不育症的传统中医诊治经验的临床意义
虽然男性不育症的中医诊断是不确定的,但并不是说古医家关于男性不育症的诊断都毫无意义。从现代生殖医学的角度复习中医文献,可以看到古医家丰富的经验和智慧。
2.1 依据先天疾病诊断男性不育症
古医家经验中最有意义的是依据先天疾病症状诊断男性不育症。明代万全在《万氏家传广嗣纪要·择配篇》中提出了男性先天性疾病:“男子亦有五种病,一曰原身细小,曾不举发;二曰犍外肾,只有一子,或全无者……四曰半,二窍具有,俗称二仪子也……男有此五病,不能配合阴阳,乏其后嗣也。”其中“原身细小”是指因男性性发育障碍而出现的阴茎短小,“二窍具有”是指两性畸形,而“犍外肾”是指隐睾。这三种疾病都会导致严重的少精子症甚至无精子症,从而导致男性不育症。今天临床中,如果发现不育症夫妇中,丈夫阴茎短小且睾丸容积小于10ml,或两性畸形,或隐睾,即使不做精液常规检查,也可以很明确地诊断为男性不育症,可见古人的这种诊断方法完全正确。
2.2 依据精液异常诊断男性不育症
精液的质和量与生育关系密切。精液质的异常有精液不凝固、精液不液化。关于精液不凝固与不育症的关系,《医心方·治无子法第一》中即有记载:“男子无子者,其精清如水,冷如铁”,清代叶天士《叶氏女科证治·求嗣》中也有“男子精薄艰嗣”,而《嵩崖尊生书·精病论》认为其病因为命门火衰,还提出治法:“精薄,精如水也,亦命门火衰,俱用八味丸”,《医学心悟·求嗣》中还有“倘精薄不凝,更加鱼鳔、鹿角胶之属”等等。这里的“精清如水”、“精薄”,即精液不凝固症。精液排出后应该呈凝固状态,这与精囊分泌的凝固蛋白相关。如果精液凝固障碍,表明精囊及射精管病变,如射精管阻塞、先天性精囊缺如等,皆可导致无精子症。关于精液不液化可以影响生育,孙思邈在《备急千金方·膀胱虚实第二》即有记载,称之为“漏精稠厚”,并认为这是“膀胱虚寒”所致,还提出了治疗方法。精液刚排出时呈凝固的胶冻样,但经过5~20 min逐渐液化成稀薄的水样,如果超过60 min还不液化,称为精液不液化症。精液液化是由前列腺中的蛋白水解酶等液化因子所致,如α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和透明质酸酶等。精液不液化,精子活动的空间少,精子被牵制,会影响生育。精液量的异常主要是精液量减少。对于精液量少与不育的关系,《辨证录·种嗣门》记载“男子泄精之时,只有一二点之精,此中之人,亦不能生子”,《子嗣编·论子嗣》中提到“男子不能生子有六病”,其中有“精少”,《奇方类编·补益门》提出了治疗方案:“太乙种子丸,专治……精少无子”。现代医学研究表明,精液量小于1.5ml者可以影响生育,这不仅是因为精子总量少,而且很多情况下是因为精囊缺如或精囊腺管梗阻所致,而此时往往是无精子或严重少精子症。
精液的排出情况与生育有关,精液排出异常有不射精、射精无力、遗精、滑精、早泄等,而记载这些排精异常与不育相关的中医文献很多。关于不射精,《普济方·虚劳门》中记载“精变色或不射者,大损虚劳已极”,并提出用药物外敷阴疗法;关于射精无力,《灵兰要览·子嗣》中有“男子天禀阴痿……皆无子之端……治之之法……精方衰微,不能射远者,六子丸主之。”《医学心悟·求嗣》中有“精不射远者,更用黄芪斤许熬膏为丸,以益其气,此治男之法也”;关于遗精、滑精、早泄等,《辨证录·种嗣门》记载“男子有精滑之极,一到妇女之门,即便泄精”,认为此影响生育,提出了济火延嗣丹治疗,《妙一斋医学正印·种子编·附方》记载了金锁思仙丹治疗滑精,有“治疗色欲过多,精气不固,梦遗滑脱无子”等等。不射精无法生育,而射精无力、遗精、滑精、早泄等虽然并不会导致完全性不育,但这些症状往往与生殖道感染相关,而生殖道感染,白细胞及病原体可伤害精子,严重时也可以引起不育症,可见古人的这些诊断方法有临床意义。
3 对男性不育症现代中医诊断的思考
上诉这些诊断虽然有一定的临床意义,依据这些诊断可以诊断出某些男性不育症,但这种诊断方法具有很大的不确定性。不育是夫妻双方的事情,在没有精液分析的古代,如何判断不育属于男性并非易事。古代中医对男性不育症的诊断往往是感性的,也是不准确的。一方面,一些男性不育症患者由于缺少临床症状而得不到诊断,往往责之于女性;另一方面,原本是女性不孕,本来可生育的丈夫因其他疾病而临床症状较重,有时会被误诊。
男性不育症的诊断及辨证论治必须与现代医学相结合。男性不育症的现代中医诊断,既要准确,又要符合辨证论治原则。准确性必须依据现代医学的精液检查,依据男性不育症的现代医学诊断标准;但中医的优势是辨证论治,也就是男性不育症的中医诊断必须紧密地结合中医理论。辨证论治首先要有症状,而临证中确实有大约13.37%的患者除精液异常外无其他身体症状,这对传统的辨证提出挑战。临床经验告诉我们,男性不育症的病情与临床症状的轻重往往不成正比,很多较为严重的无精子证患者可无临床症状或症状轻微。但另一方面,也不可忽视临床症状,症状对疾病的治疗也很重要。笔者认为首先依据现代医学的精液常规检查,并从精液的“排(排精)、色、量、质、味”入手,结合临床证候进行辨证,提出男性不育“从精论治”原则,研究现代中医诊断新法。这种辨证的优点有三:一是既能确保诊断的准确,又能继承和发扬古医家的临证经验;其二是兼顾形体症状,使辨证更全面;三是对无症状的患者仅依据精液变化就可以辨清证候。
这里有两个问题必须予以重视,一是在现代医学飞速发展的今天,这些传统的诊断方法必须摒弃,应以现代的确定性诊断取而代之,临证中需要研究男性不育症的现代中医诊断方法;二是古医籍中治疗男性不育症的方药都是基于传统中医诊断而得出的,因此疗效也具有不确定性,这些方药决不能拿来就用,一定要对其进行取舍,而取舍不仅要依据文献研究,而且更重要的是应该在临床中进行再检验。
(毕焕洲,男性不育症传统中医诊断的困境与现代中医诊断的思考[J]中国性科学2012年8月第21卷第8期:61-63)