留置导尿是解决排尿异常和观察尿量的基本手段。但尿道插管引起的感染占医院内感染的40%左右,为了尽可能减少尿路感染,临床护理工作中除加强对留置
导尿管的管理,保持泌尿道通畅外,必须进行膀胱冲洗[1]。然而膀胱冲洗也可导致尿路感染。为此,本文从膀胱冲洗致尿路感染的因素、途经及护理对策进行综述,旨在降低留置尿管病人尿路感染发生率。
1感染途径
1.1腔内感染
在膀胱冲洗的过程中,冲洗液经过导尿管进入膀胱,在密闭的引流系统中会将尿管腔内的尿逆流入膀胱,增加了尿路感染的可能[2]。王云芳等[3]报告,医护人员双手带菌的合格率只有47.83%~66.28%。操作时,由于集尿系统的反复开放,增加了通过护士的手造成交叉感染的机会,更易导致腔内感染。同时,使用未经彻底消毒或消毒后又被污染的冲洗液或冲洗管道,也可导致腔内感染的发生。
1.2 腔外感染
留置导尿管病人不仅可通过腔内途径引发尿路感染,也可通过腔外途径引起尿路感染。细菌主要通过导尿管外尿道周围粘液鞘即腔外途径进入膀胱[2]。膀胱冲洗时,部分病人由于导尿管过小或膀胱痉挛,可出现冲洗液由膀胱经尿管与尿道之间的腔隙从尿道口溢出,因而更易导致尿道口细菌经腔外途径进入膀胱,增加感染的发生率。
2相关因素
2.1护理操作
导尿操作时无菌观念不强是导致尿路感染的常见原因[4]。膀胱冲洗是一项无菌技术操作,如果护理人员无菌观念不强,也可导致尿管系统的感染。
2.2 冲洗液种类
传统的冲洗液有0.9%氯化钠注射液、0.02%呋喃西林溶液、洗必泰或加抗生素的液体等。据报道,洗必泰冲洗液对尿路常见致病菌无效,反而能消灭正常栖息菌,导致耐药菌的滋生[5]。也有研究发现呋喃西林对107株细菌的最小杀灭浓度也超过200 mg/L。说明传统使用的冲洗液并不能起到杀菌作用, 反而促进了耐药菌株的产生[6]。但梁聪美等[7]用0.9%氯化钠注射液200~300ml加庆大霉素16~24万U行膀胱冲洗,并没有出现因用抗生素冲洗液而增加感染。表明不同种类的冲洗液,在防治尿路感染中可产生不同效果,有的甚至起到相反的作用。
2.3冲洗速度和频率
冲洗速度过快,可引起膀胱负担增加,造成损伤。冲洗液对膀胱壁产生的这一机械性损伤,使膀胱的粘膜受损,细胞脱落,增加感染机会[5]。有报道,
泌尿系统感染与膀胱冲洗频率相关,冲洗频率越高,造成感染的机率也越高[8]。
3预防对策
导尿管伴随性尿路感染是一种常见的院内感染[9]。护理工作应贯穿于防治工作的每一个环节,抓住每一个环节,重视每一个危险因素的存在,采取切实有效的综合护理措施。
3.1加强无菌观念
在操作过程中,严格遵守无菌操作原则,尽可能缩短操作时间,减少污染机会。操作前后要洗手,因严格洗手是防止泌尿系交叉感染的重要手段[10]。对疑有污染或已被污染的冲洗液或输入管道,应立即更换或重新消毒。
3.2改进冲洗方式
保持引流系统的高度密闭性对降低尿路感染发生率极为重要。近年来,较多研究认为,膀胱冲洗者感染机率并不低于未行膀胱冲洗者甚至更高,原因是传统的膀胱冲洗方式破坏了导尿系统的密闭性,增加细菌侵入机会[11]。也有学者研究认为,变开放式引流为密闭式引流可以减少感染机会[12],主张采用输液管在导尿管末端消毒后用输液法滴入,保持导尿系统的密闭性,可达到减少感染的目的。
3.3合理选择冲洗液
近几年,有采用抗生素冲洗膀胱反而会产生更多的菌株[13]的报告,但钱江平等[1、9]发现,用肝素钠15mg加入0.9%氯化钠注射液200ml;或活力碘原液5ml加入0.9%氯化钠溶液100ml液温(20~30℃),输入膀胱夹管留置30~60min,2次/d,可预防导尿管伴随性尿路感染。由此可见,选择有效的冲洗液可达到预防尿路感染的目的。
3.4调适冲洗速度
林碧芳等[14]报告,膀胱冲洗速度为100~140 gtt/min,对病人的生命体征无影响,而冲洗速度为250 gtt/min时,会引起病人心率、呼吸增快及血压升高。同时,膀胱冲洗速度过快,也可增加对膀胱壁的机械性损伤,最终增加感染率。因此,应选择适宜的冲洗速度,既达到冲洗目的,又可避免造成新的损伤。
3.5控制冲洗频率
传统的膀胱冲洗频率为1~2次/d。近年来,对于膀胱冲洗频率尚存争议,不少学者认为,用膀胱冲洗的方法来控制泌尿系感染有弊无利,反而增加感染的机会[15]。郭春莲等[16] 报道,应尽量避免膀胱冲洗,鼓励病人多饮水,饮水量1500~2000ml/d,保持尿量>1500 ml/d。而用肝素钠或活力碘原液冲洗膀胱,2 次/d,能预防导尿管伴随性尿路感染[1、9]。因此,对于膀胱冲洗应一分为二,扬长避短,采用适宜的膀胱冲洗频率。减少膀胱冲洗频率,在一定程度上能减少细菌从导尿管腔逆行感染的机会。如留置导尿管超过1周,在导尿管表面就会结晶或阻塞,导致感染或尿路
结石形成[8],朱子军等[17]报道,尿管腔内细菌性生物膜的形成并包埋细菌大约需要1周时间,因此,作者认为,膀胱冲洗频率应每周1次为宜。
3.6冲洗液的温度适宜
膀胱冲洗液温度过低,易刺激膀胱平滑肌,引起膀胱痉挛[18],膀胱容量相对减小,冲洗时就易出现冲洗液从尿道口溢出的现象。王芦萍[19]采取20~30℃温度的冲洗液冲洗膀胱,有效地减少了膀胱痉挛次数,从而减少了感染的机会。
综上所述,在膀胱冲洗过程中,只要抓住每一个环节,重视每一个危险因素的存在,采取切实有效的预防措施,最终可达到预防感染的目的。尤其是如何选择合适的膀胱冲洗频率,使之既能达到预防尿路感染的目的,同时又能减 少病人不必要的痛苦和经济负担,节省时间,提高工效,值得临床进一步研究。
参考来源:《护理学杂志》2002年12月17卷12期;《膀胱冲洗致尿路感染的相关因素及护理对策》;陆彩萍