导读:狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)患者最严重的并发症和死亡的主要原因之一,长期以来以激素、环磷酰胺(CTX)、环孢霉素(CsA)等为主要治疗手段,但仍然有约35%患者LN反复发作,5%~20%的患者进展为慢性肾功能衰竭,其中膜性肾病(MN)、局灶节段性肾小球硬化(FSFS)和弥漫性狼疮性肾炎的患者疗效尤为不佳”。
他克莫司(Taerolimus,TL)是一种新型的钙调蛋白抑制剂,既能通过抑制钙调蛋白的活性而选择性地抑制IL-2的产生,又能通过非钙调蛋白途径抑制T淋巴细胞活化与增生,而且其抑制T淋巴细胞活化的作用较CsA强10~100倍。临床研究显示TL在治疗CsA抵抗的
肾移植排异反应、难治性原发性肾小球
肾炎均具有较好的补救治疗作用。既然TL与CsA具有相似的作用机制,因此,我们预测TL在治疗单纯性V型狼疮性肾炎也可能有较好疗效。为此,本研究选择35例LN患者,进行TL或CsA联合激素治疗单纯性V型狼疮性肾炎的疗效比较。
目的:比较他克莫司(Taemlimus,TL)与环孢霉素(
Cyclosporine,CsA)联合激素治疗单纯性V型狼疮性肾炎的疗效及安全性。
方法:选择本院确诊为V型狼疮性肾炎的35例患者,比较同期激素联合TL[0.07~0.08m(kg·d),n=17例]与激素联合CsA[3~5mg/(kg·d),n=18例]治疗6个月的疗效。主要观察治疗前后SLE·DAI、尿蛋白、血清
白蛋白、血清补体C3、anti-dsDNA和ANA阳性率的变化,以及治疗前后的完全缓解率、部分缓解率。
结果:CsA或TL治疗后,治疗指标均出现明显的改善,其中,6个月治疗效果更为明显。治疗3个月TL组与CsA组有效率分别为77.7%和58.8%,经比较两组差异无统计学意义(P>0.05),但是,3个月1L治疗组在降低SLE.DAI、24h蛋白尿和增加血清白蛋白方面疗效比CsA组更明显(P<0.05)。治疗6个月TL组有效率及治疗指标的改善均较好于CsA组,但差异无统计学意义(P>0.05)。TL组无严重副作用出现。
结论:TL联合激素治疗单纯性V型狼疮性肾炎是有效
和安全的。与CsA相比,TL可迅速缓解单纯性V型狼疮性肾炎患者蛋白尿和LN狼疮的活动。
单纯性V型LN按ISN/RPS2003年分类法主要表现为肾小球基底膜弥漫增厚,可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积,伴有或无系膜病变。V型LN通常约有50%患者出现
肾病综合征,中度的血尿和缓慢性进展性。肾功能下降。目前,V型LN尚无理想的治疗方案,传统的CTX方案尽管有些疗效,但长期CTX应用可出现性腺毒性、严重感染、淋巴瘤和
膀胱癌等副作用,而且并不是所有的患者均对糖皮质激素和环磷酰胺治疗有反应,大约5%~20%的患者1O年内可进展至慢性肾功能衰竭。因此,寻找疗效好、毒性低的LN治疗方案一直是肾科研工作者专注的课题。
CsA和TL同属钙调蛋白(caleineurin)抑制剂,既往研究已经显示两者均对
系统性红斑狼疮有较好的疗效。2003年南京金陵肾脏病研究所报道CsA治疗V型LN的疗效,结果显示24月治疗后患者CR达52.2%,PR43.3%,其中3月CR为17.4%,6月CR21.7%,少有不良反应出现,其他研究也显示CsA对V型有较好疗效,但CsA存在停药后复发率高、牙龈肥大、多毛症、肾毒性等不足。既然TL在控制。肾移植排斥反应、5年肾毒性等方面优于CsA,因此,我们推测TL在治疗LN上有优势。我们的结果显示,TL组3月和6月的有效率均高于CsA组,特别是与CsA组相比,治疗3月TL在降低24h蛋白尿和SLE-DAI,增加血清白蛋白方面疗效差异更显著,说明TL在控制LN方面较CsA起效快,有效率高等优点。
TL不良反应主要有胃肠道反应、血糖升高、感染、轻度肝酶升高,无CsA常见的牙龈肥大和多毛症。观察中胃肠道症状通过调整剂量或改善胃肠道功能后缓解,细菌性肺炎经抗感染治疗后消失,
带状疱疹抗病毒治疗后痊愈,轻度肝酶升高经保肝治疗后恢复正常。血糖升高经饮食控制后恢复正常。无白细胞、血小板减少等骨髓抑制现象,表明TL治疗安全性高、副作用轻。
总之,TL联合激素治疗V型LN有较好的疗效,起效快、有效率高,副作用轻微,患者耐受良好。对临床糖皮质激素、环磷酰胺和环孢霉素疗效不佳或依赖的单纯性V型LN患者,可以改选TL治疗。但TL对V型LN治疗的长期效果,尚需今后进行长期、大样本、随机的、多中心的对照研究。
参考来源:《临床军医杂志》2009年6月第37卷第3期;《他克莫司与环孢霉素治疗单纯性V型狼疮性肾炎的疗效比较》;黄云剑王梓华张静波陈枫赵景宏