患者女,49岁。于2001年出现银屑样皮疹,累及双手背、上下肢近端皮肤,形状不规则,伴明显脱屑,逐出现甲板增厚、浑浊,表面高低不平,未诊治。2009年出现双眼视物模糊,伴视力下降,多次就诊于陕西省眼科医院,诊断“虹膜睫状体炎”,间断予以球后注射激素,双眼视力改善,但皮疹受累范围扩大,累及头部、前胸及后背部。2011年6月双眼视物模糊加重,当地医生予以“青霉素及地塞米松注射液”静脉输注,效差,同时皮疹进一步加重,呈全身弥漫分布红色银屑样皮疹,形状不规则,皮肤弹性明显减退。
入院诊断红皮病型
银屑病,于眼科型相关检查,测双眼眼压均为10mmHg(1mmHg=0.133kPa),双眼
葡萄膜炎、双眼激光孔术后(具体不详)及双眼
白内障诊断明确。10月22日予注射用
英夫利西单抗0.2g静脉输注后,双眼视物模糊有所好转。10月25日和11月1日分别加用甲氨蝶呤7.5mg和10mg口服;11月4日予以第2次注射用英夫利西单抗0.2g静脉输注,同时因血白细胞计数低于正常,加用
重组人粒细胞集落刺激因子;11月5日晚即开始出现双眼眶周围疼痛,右侧为著,伴恶心,后疼痛加重,难以忍受,急请眼科会诊,手动眼压测不出,诊断双眼继发性
青光眼,加用甘露醇静脉输注及异山梨醇口服液口服脱水降血压,效果欠佳。后转诊至眼科行右眼小梁切除+虹膜周切术,术后症状明显好转。测眼压:右眼13mmHg,左眼11 mmHg。期间因白细胞仍低于正常,继续使用重组人粒细胞集落刺激因子。考虑患者左眼虹膜膨隆,激光孔闭塞,瞳孔全周后粘连,单纯药物治疗难以维持眼压,于11月15日行左眼小梁切除+虹膜周切术,出院时测双侧眼压为右13 mmHg,左11 mmHg。
讨论 银屑病是慢性炎症性皮肤病,其特征性皮疹为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑,可伴发葡萄膜炎。在治疗上,激素的使用可能加重银屑病皮疹,
肿瘤坏死因子(TNF)- 在葡萄膜炎的发病中起着重要的作用,近年来生物制剂逐渐被用来治疗银屑病及其继发的葡萄膜炎。
本例患者有银屑样皮疹10年,且由葡萄膜炎,此次入院前,患者在院外使用地塞米松后,皮疹由寻常型银屑病发展为红皮病型银屑病,同时葡萄膜炎加重,为同时治疗葡萄膜炎及皮疹,选用生物制剂注射用英夫利西单抗。
患者从入院至发生青光眼期间所接触的治疗,出注射用英夫利西单抗静脉输注外,10月25日和11月1日分别口服甲氨蝶呤7.5mg和10mg,11月4日因白细胞计数低于正常,加用重组人粒细胞集落刺激因子,在眼科手术期间,因报喜鸟仍低而继续使用重组人粒细胞集落刺激因子,未加重青光眼病情,因此暂不考虑该药引起青光眼。文献报道用甲氨蝶呤治疗青光眼后,眼压明显下降,并无甲氨蝶呤诱发青光眼的报道。且该患者在使用注射用英夫利西单抗的第二日起出现青光眼,因此考虑注射用英夫利西单抗诱发青光眼。
目前国内未见使用注射英夫利西单抗治疗难治性葡萄膜炎患者诱发青光眼的报道。国外关于TNF- 拮抗剂与青光眼关系的研究存在争议。Saurenmann等对TNF- 拮抗剂治疗21例葡萄膜炎患者进行回顾性研究,其中39只眼患有葡萄膜炎,24只眼(13例患儿)接受英夫利西单抗治疗后,使4只(2例)原有的青光眼加重。另外20只眼(11例)在接受
依那西普治疗后,4只(2例)新发青光眼,3只(3例)为原发青光眼加重,3例患者先后使用上述2种食物制剂。因此TNF- 拮抗剂存在诱发青光眼或使原有青光眼加重的危险,且不只发生在英夫利西单抗的使用中,依那西普的使用同样存在诱发青光眼的危险。但Richards等对英夫利西单抗治疗6例幼年特发性
关节炎继发的葡萄膜炎进行研究,发现有2例葡萄膜炎患儿在使用注射用英夫利西单抗后,青光眼得到改善,为出现原有青光眼加重或新发青光眼的病例。本例患者为成人葡萄膜炎,且为银屑病继发的葡萄膜炎。TNF- 在青光眼的发病中的作用尚不清楚,英夫利西单抗与成人葡萄膜炎及青光眼的关系尚有待于进一步研究。
从继发性青光眼的发病情况看,继发性青光眼包括
眼外伤性青光眼,晶状体相关性青光眼,炎症相关性青光眼,眼部手术相关性青光眼。Saurenmann等的研究发现,56%的葡萄膜炎患儿在治疗前已经存在青光眼,说明慢性葡萄膜炎即为青光眼发生的危险因素。本例患者在使用英夫利西单抗前,慢性葡萄膜炎的基础上已合并白内障及有眼部手术史,存在发生继发性青光眼的多方面易患因素,是否在此基础上使用英夫利西单抗才诱发急性青光眼,有待进一步的研究。
继发性青光眼,特别是葡萄膜炎继发性青光眼的治疗一般选用房水抑制剂降低眼压,药物治疗不能控制眼压者,在炎症基本控制后应积极行手术治疗。葡萄膜炎引起继发性青光眼病情比较复杂,需根据病情具体发现,选择适宜的治疗方案。本例患者的青光眼的发生起病急且重,药物脱水效果治疗结果不理想,采用小梁切除+虹膜周切术,取得了较好的疗效。
目前TNF- 在青光眼发病中的作用尚不清楚,TNF- 拮抗剂有可能加重或诱发青光眼。在使用TNF- 拮抗剂治疗葡萄膜炎前,应了解患者慢性葡萄膜炎病程,是否存在继发性青光眼的易患因素,如有无白内障、手术及外伤等,对患者的眼部情况进行综合评估,警惕青光眼的发生。出现青光眼后,如果常规脱水治疗效果不理想,尽快行手术治疗降低眼压。