目前,优化治疗的概念已经写入我国更新版的慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)(以下简称指南)。拉米夫定优化治疗较早就得到重视,近几年来国内著名传染病和肝脏病专家多次召开会议进行专题研讨,并先后两次形成了会议纪要,对拉米夫定优化治疗的临床应用起到了重要的推动作用。2011年12月和2012年2月,专家们再次对拉米夫定优化治疗的最新研究成果和临床积累经验进行研讨,特别是对指南未涉及的问题做了相关探讨,并达成此次专家共识。
慢性乙肝优化治疗的概念和内涵
优化治疗是治疗CHB的基本原则,适用于包括干扰素和核苷(酸)类似物在内的所有抗病毒药物。优化治疗是针对不同患者为提高疗效的个体化治疗,其内涵包括对治疗对象和时机的最佳选择、对治疗药物和治疗方案的最佳选择、对治疗早期应答不佳患者调整治疗方案的最佳选择。
治疗对象和药物选择一旦确定之后,优化治疗的主要表现形式就是根据治疗应答来决定是维持还是调整原治疗方案。
目前的优化治疗方案包括单药和联合治疗,单药治疗是指某一种药物治疗CHB 患者获得早期应答后继续维持单药治疗,直至达到治疗终点的治疗方法;联合治疗则是指某一种药物治疗CHB未获得早期应答,即早期应答不佳时改用联合药物治疗后获得应答,并继续维持联合治疗,直至达到治疗终点的治疗方法。
联合治疗是优化治疗的重要方案之一,根据用药的指征和起点(即优化时间节点)不同采用优化联合、起始联合和挽救联合。
优化联合的用药指征是治疗早期应答不佳,起点通常是治疗后24周。优化联合是大多数药物的联合治疗形式,在临床应用中较常见。
起始联合是在初次治疗时就采取联合治疗,不以是否获得早期应答或其他指标为指征,而常以终末期或危重患者作为治疗对象,是优选患者和优化时间节点为零的联合治疗,是优化治疗的一种特殊形式。
挽救联合是指某一种核苷(酸)类似物治疗患者,在维持治疗过程中发生病毒学突破或耐药后采取的联合治疗方法,临床应用最为广泛。拉米夫定耐药患者联合阿德福韦酯的挽救联合治疗已被大量循证医学证据证实有效、耐药率低,优于序贯使用阿德福韦酯或恩替卡韦,是指南推荐和公认的联合治疗方法。
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文章作者:上海长海医院感染科 万谟彬
复旦大学附属华山医院感染病科 翁心华
文章来源:《中华传染病杂志》2012;7;30(7):387-390