陆伦根1 曾民德1 茅益民1 李继强1 万谟彬2 李成忠2 陈成伟3 傅青春3 王吉耀4 佘为民4 蔡雄5 叶军6 周霞秋7 王晖7 巫善明8 唐美芳8 朱金水9 陈维雄9 张惠泉10
上海市肝纤维化课题协作组:上海第二医科大学附属仁济医院 上海市消化疾病研究所(陆伦根、曾民德、茅益民、李继强);第二军医大学附属长海医院感染科(万谟彬、李成忠);南京军区上海肝病临床研究中心(陈成伟、傅青春);复旦大学附属中山医院(王吉耀,佘为民);第二军医大学附属长征医院感染科(蔡雄);上海市普陀区中心医院感染科(叶军)上海第二医科大学附属瑞金医院感染科(周霞秋、王晖);上海市传染病医院(巫善明、唐美芳);上海市第六人民医院(朱金水、陈维雄);上海市市北医院(张惠泉)
*基金项目:上海市医学发展基金重点研究项目(NO:99ZDI001)和1999年中华肝病学会中青年肝病科研基金;
氧化苦参碱(Oxymatrine)是从中药苦豆子或苦参根中提取的生物碱之一,一些基础和临床研究发现其有抗病毒作用、保护肝细胞、抗肝纤维化和调节免疫等作用[1-3],尤其是抗乙型肝炎病毒(hepatitis B Virus,HBV)作用近年来受到广泛的重视。氧化苦参碱注射液对乙型病毒性肝炎患者有较明确的抗病毒作用[4],但有关氧化苦参碱胶囊治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效和安全性尚未见报道,因此本研究用多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计的临床试验,观察了氧化苦参碱(苦参素)胶囊治疗慢性乙型肝炎的疗效及安全性。现将结果报道如下:
材料与方法
一、研究设计
本临床研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计的临床试验,由上海第二医科大学附属仁济医院、复旦大学医学院中山临床医学院、第二军医大学附属长海医院组织上海市10家医院进行多中心临床研究。
二、病例选择
1.入选标准:全部病例年龄18--65岁,性别不限;筛选前血清HBsAg、HBV DNA均阳性并至少6个月;筛选前血清HBeAg阳性或阴性并至少6个月;筛选前近6个月内曾有两次或两次以上ALT异常超过正常上限1.2倍,两次试验间隔在8周以上,筛选时 ALT超过正常上限;血清总胆红素≦85.5μmol/l;治疗前6月内未用过抗病毒药及免疫调节剂;签署知情同意书;同意不服用其它观察药、不用全身抗病毒药、细胞毒药、激素、免疫调节剂、降酶退黄药物和中药。
2.排除标准:血清HIV阳性;血清抗HCV和/或HCVRNA阳性;失代偿期肝病;有自身免疫性肝炎征象者(抗核抗体滴度 >1:160);血清肌酐>正常上限1.5倍;合并影响本疗法的严重疾病者;对苦参素过敏者;妊娠及哺乳期妇女。
三、病例数和分组
本试验病例数共216例,其中苦参素胶囊组108例,苦参素针剂组36例,空白对照组72例。
四、试验药品和方法
苦参素胶囊由宁夏药物研究所提供(批号990426)。阳性对照药物为博尔泰力(苦参素)注射液由宁夏药物研究所提供(批号990325)。空白对照药大小、颜色、外形、口味等与苦参素胶囊一致。
苦参素胶囊组108例,300mg,每日三次,口服24周;苦参素针剂组36例,400mg,每日一次,肌注24周;空白对照组72例,空白胶囊3粒,每日三次,口服24周。
在筛选评价完成后,合格的病人将按分层随机化设定的药物编号按顺序随机分配到苦参素胶囊组、苦参素针剂组、空白对照组完成24周治疗。
五、观察项目和指标
1. 症状和体征:包括乏力、肝区疼痛、黄疸、肝脾肿大等;
2. 肝功能:总蛋白、白蛋白、白/球比、丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DSB)、碱性磷酸酶(ALP);
3. 测定血清乙肝病毒标志物:用斑点杂交法测HBV DNA,用Abbota试剂测HBsAg、抗HBs、抗HBc、HBeAg和抗HBe;
4. 血、尿常规、血电解质、肾功能。
所有项目均于治疗前、12周和24周各随访一次。
六、疗效判断标准和安全性
主要判断HBV DNA和HBeAg阴转率及肝功能ALT的复常率。其疗效判断标准为:1.完全反应:HBeAg、HBVDNA均阴转,肝功能ALT复常;2.部分反应:HBeAg、HBVDNA一项阴转或肝功能ALT复常;3.无反应:未达到上述指标者。
记录治疗期间临床和实验检查发现的一切不良事件,无论是否与试验药物有关,均应及时填写不良反应报告表。
七、统计学处理
用SAS 6.12软件包对数据进行统计分析。
结果:
一、 病例数:
共有216例病人入组,其中苦参素胶囊组108例,苦参素针剂组36例,空白对照组72例。所有入组病人中脱落6例,脱落率为2.78%;因不符合入选标准剔除11例,剔除率为5.09%。故共有199例病人纳入疗效统计,其中苦参素胶囊组102例,苦参素针剂组30例,空白对照组67例。
二、 各组治疗前一般情况比较
各组治疗前在性别、年龄、病程、ALT是否超过正常上限、AST是否超过正常上限等方面情况相似,各组治疗前各临床症状、体征均无显著差异(P值均>0.05)。
三、 血清病毒标志物的阴转情况
血清病毒标志物的阴转情况及比较见表1。
由表1可见,胶囊组、针剂组和对照组HBsAg阴转率分别为1.98%、3.33%和0.00%,三组间比较无显著差异(P=0.269);胶囊组、针剂组和对照组HBVDNA阴转率分别为38.61%、43.33%和7.46%,三组间比较,胶囊组、针剂组明显高于对照组(P值均为0.001),胶囊组和针剂组比较则无显著差异(P=0.643);胶囊组、针剂组和对照组HBeAg阴转率分别为31.91%、39.29%和6.45%,三组间比较,胶囊组、针剂组明显高于对照组(P值均为0.001),胶囊组和针剂组比较则无显著差异(P=0.469)。
四、 ALT复常率
ALT复常率的情况及比较见表2
表2提示,胶囊组、针剂组和对照组ALT复常率分别为76.47%、83.33%和40.00%,三组间比较,胶囊组、针剂组明显高于对照组(P值均为0.001),胶囊组和针剂组比较则无显著差异(P=0.425)。
五、 各组治疗慢性乙型肝炎的疗效
各组治疗慢性乙型肝炎疗效的情况及比较见表3
表3可见,胶囊组治疗后完全反应率和部分反应率分别为24.51%和57.84%,针剂组和对照组分别为33.33%、50.00%和2.99%、41.79%。三组间比较,胶囊组、针剂组明显高于对照组(P值均为0.0001),胶囊组和针剂组比较则无显著差异(P=0.4589)。
六、不良反应
本研究中,胶囊组共有8例发生不良反应,不良反应发生率为7.77%,针剂组有2例发生不良反应,不良反应发生率为6.67%,对照组有6例发生不良反应,不良反应发生率为8.82%,三组间比较无显著差异(P=0.931)。不良反应都为轻、中度,主要表现为上消化道症状、皮疹和口苦,无严重不良反应发生。不良反应的统计包括2例因不良反应而脱落的病例。
讨论
慢性乙型病毒性肝炎目前尚缺少特效治疗方法[5,6],鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力、受感染肝细胞的数量和患者免疫效应等因素有一定的关系,故应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗,可能起一定作用。我们在体外实验观察到氧化苦参碱对HBV DNA转染的细胞株2.2.15细胞分泌HBsAg和HBeAg有抑制作用,在一定范围内随着药物浓度增加及作用时间延长,抑制率逐渐增高[2,7]。HBV转基因鼠体内研究发现[8,9],HBV转基因鼠分别用氧化苦参碱100mg/kg、200mg/kg、300mg/kg 每日一次腹腔注射30天后,肝内HBsAg和HBeAg的量与对照组相比均有明显的下降,在各剂量组之间无显著性差异。临床研究显示[4]氧化苦参碱治疗64例慢性乙型肝炎患者后,ALT和血清总胆红素(SB)的复常率达81.6%和69.9%,HBsAg和 HBV DNA阴转率分别为44.4%和45.3%,与α-干扰素相比较无差异。我们的研究结果表明,苦参素胶囊治疗慢性乙型肝炎其HBVDNA和HBeAg阴转率分别为38.61%和31.91%,ALT复常率为76.47%,苦参素针剂组HBVDNA和HBeAg阴转率分别为43.33%和39.29%,ALT复常率为83.33%,而空白对照组 HBVDNA和HBeAg阴转率分别为7.46%和6.45%,ALT复常率为40.00%。苦参素胶囊组与苦参素针剂组相比无显著差异,而显著高于对照组;这些结果与国内外干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效相似[10]。表明苦参素胶囊是治疗慢性乙型肝炎有效的药物。近来用于治疗慢性乙型肝炎的药物拉米夫定尽管口服该药6个月后,血清HBV DNA阴转率达90%,但HBeAg阴转率仅为29%、停药后易复发、治疗过程中可以产生HBV DNA突变而形成耐药病毒株等[11,12],所以寻找新的有效抗病毒药物,仍为当务之急。本研究中苦参素胶囊组治疗中的不良反应率为7.77%,主要表现为上消化道症状、皮疹和口苦,无严重不良反应发生,而针剂组和对照组不良反应发生率分别为6.67%和8.82%,不良反应发生率三组间比较无显著差异,以上结果表明苦参素胶囊是一治疗慢性乙型肝炎有效、安全的药物。
参考文献
1. 李继强,陆伦根,华静,等.氧化苦参碱对大鼠肝星状细胞增殖的影响. 上海医学 1999;22(10):598-599.
LI JQ,LU LG,HUA J,et al. Effect of oxymatrine on proliferation of hepatic stellate cells of rat liver. Shanghai Med J 1999;22(10):598-599.
2. 李继强,陈萦暄,曾民德,等。氧化苦参碱抗乙型肝炎病毒的体外实验研究。中华消化杂志2001;21(9):550-552.
LI JQ,CHEN YX,ZENG MD,et al.The inhibitory effect of oxymatrine on hepatitis B Virus in vitro. Chin J Dig 2001;21(9):550-552.
3. 杨文卓,曾民德,范竹萍,等。氧化苦参碱防治半乳糖胺诱导大鼠肝纤维化的实验研究。中华肝脏病杂志 2002;10(3):193-196。
YANG WZ,ZENG MD,FAN ZP,et al. Prophylactic and therapeutic effect of oxymatrine on D-galactosamine-induced rat liver fibrosis. Chin J Hepatol 2002;10(3):193-196。
4. 蔡雄,王国俊,瞿瑶,等.苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎临床疗效分析.第二军医大学学报 1997;18:47-49.
CAI X, WANG GJ,QU Y,et al. Clinical efficacy of Kurorinone in the treatment of chronic hepatitis B. Acad J Sec Mil Med Univ 1997;18:47-49.
5. Shaw T,Locarnini S. Combination chemotherapy for hepatitis B virus:the final solution? Hepatology 2000;32:430-2.
6. Maddrey WC. Hepatitis B: An important public health issue. J Med Virol 2000;61:362-6.
7. Zeng Z,Wang GJ,Si CW. Basic and clinical study of oxymatrine on HBV infection. J Gastroenterol Hepatol 1999;14(suppl):A295-297.
8. 沈朝晖,陈荣华,李晓南,等。氧化苦参碱对HBV转基因鼠血清HBV DNA的抑制作用。世界感染杂志 2001;1(3):207-210。
SHEN ZH,CHEN RH,LI XN,et al. Inhibitory effect of oxymatrine on serum hepatitis B virus DNA in HBV transgenic mice. World J Infection 2001;1(3):207-210.
9. 陈小松,王国俊,蔡雄,等.氧化苦参碱对乙型肝炎病毒转基因小鼠乙肝抗原表达的影响. 第二军医大学学报 1999:20:746-748.
CHEN XS, WANG GJ, CAI X,et al.Oxymatrine downregulate HBV gene expression in HBV
transgenic mice. Acad J Sec Mil Med Univ 1999:20:746-748.
10. Chen C, Guo SM,Liu B. A randomized controlled trial of kurorinone versus interferon-alpha 2a treatment in patients with chronic hepatitis B. J Viral Hepatol 2000;7:225-9.
11. Lai CL,Chien R-N,Leung NWY,et al.Lamivudine therapy for chronic hepatitis B:a 12month double-blind,placebo-controlled multicenter study. N Engle J Med 1998;339:61-68.
12. Tassopoulos NC,Volpes R,Pastore G,et al.Efficacy of lamivudine in patients with hepatitis B e antigen-negative/hepatitis B virus DNA-positive (precore mutant) chronic hepatitis B. Hepatology 1999;29:889-896.
表1 各组血清病毒标志阴转率的情况及比较
组别 性例数 转阴例数 阴转率(%) 三组间的比较 三组间两两比较
统计量χ2 P值 比较的组别 统计量χ2 P值
HBsAg 胶囊组 101 2 1.98 胶囊和对照
针剂组 30 1 3.33 0.269 胶囊和针剂
对照组 67 0 0.00 针剂和对照
HBV DNA 胶囊组 101 39 38.61 胶囊和对照 20.220 0.001
针剂组 30 13 43.33 22.716 0.001 胶囊和针剂 0.215 0.643
对照组 67 5 7.46 针剂和对照 17.642 0.001
HbeAg 胶囊组 94 30 31.91 胶囊和对照 14.211 0.001
针剂组 28 11 39.29 17.042 0.001 胶囊和针剂 0.525 0.469
对照组 62 4 6.45 针剂和对照 14.972 0.001
HBsAg,HBV DNA和HBeAg阴转率的比较用卡方检验,统计量为χ2 。
表2 各组ALT复常率的情况及比较
组别 治疗前异常例数 治疗后转正常例数 复常率(%) 三组间的比较 三组间两两比较
统计量χ2 P值 比较的组别 统计量χ2 P值
胶囊组 102 78 76.47 胶囊和对照 22.477 0.001
针剂组 30 25 83.33 28.352 0.001 胶囊和针剂 0.637 0.425
对照组 65 26 40.00 针剂和对照 15.502 0.001
复常率的比较用卡方检验,统计量为χ2 。
表3 各组治疗慢性乙型肝炎疗效的情况及比较
组别 完全反应 部分反应 无反应 三组疗效的比较 三组疗效的两两比较
统计量χ2 P值 比较的组别 统计量Z P值
胶囊组(N=102) 25 (24.51%) 59 (57.84%) 18 (17.65%) 胶囊和对照 5.5710 0.0001
针剂组(N=30) 10 (33.33%) 15 (50.00%) 5 (16.67%) 35.957 0.0001 胶囊和针剂 0.7407 0.4589
对照组(N=67) 2 (2.99%) 28 (41.79%) 37 (55.22%) 针剂和对照 4.3867 0.0001
三组疗效的比较用K-W检验,统计量为χ2 。三组疗效的两两比较用Wilcoxon秩和检验,统计量为Z。