1.贴在“申请人经济收入状况调查表”的1寸照片需民政部门或街道办事处或所在单位(对在职人员)加盖压缝章。此外还需要2张相同的1寸免冠近照,共需3张相同近照,黑白彩色均可。
2.“患者直系亲属经济情况登记表”为2张格式完全相同的表格,如果直系亲属多,可以自行复印,每张表格只能填写一个人在一个工作单位的情况,如近五年工作过多个单位,应分别填写,如表格不够,可自行复印。
3.因审批、邮寄材料需要一段时间,为减少断药的风险,初次申请时1.可以提前向万他维患者援助项目管理办公室提交以下文件:a.填写患者姓名抬头的购买20微克/支*5支/盒x18盒万他维的发票b.身份证明、经济条件证明,然后在服用万他维的第4周末提前7-10天到项目指定医生那里去做医学评估,如评估通过可获得由医生填写的“患者医学条件确认表”,连同万他维治疗前后所有相关病历资料用EMS快寄给我们。对于已入组患者应提前7-10天到医院指定医生处进行医学评估,如通过可获得由医生填写的获得“患者随访表”,连同最近一月新作的各种病历(必须提供指定医生建立的门诊病历)、检查、检验报告等资料EMS快寄给我们。
4.初次申请的患者须提供病史、体征及6分钟步行距离等资料;初始检查包括右心导管(除非注册医生认可病情不允许做右心导管)和经胸多普勒超声心动图,血流动力学参数应包括:心率、肺血管阻力、肺动脉压(收缩压、舒张压和平均压)、肺毛细血管楔压、心输出量、动脉和混合静脉血氧饱和度。请将资料按时间先后顺序、类别整理装订好。
5.“患者医学条件确认表”和“患者随访表”上必须有本项目注册医院的指定医生本人签字并盖专用章。
6.请仔细阅读“患者告知书”及“填表说明”有关内容,“患者经济评估申请表”中“患者申请告知书”及“患者保留”页请患者自己留下,剩余整本请寄给我们项目管理办公室。
7.无论您是首次被批准入组领药还是入组后通过每月复审被批准继续领药,请勿必在接到当地慈善会电话领药通知后于领药日前3日内(含领药日)找指定注册医生开出医生本人签字并盖专用章的万他维处方(不超过1个月药量),携带此处方去药房领药。
8.特别强调:入组患者每次必须由患者本人带齐相关证件亲自到指定发药点领药,不可由他人或亲友代领。
中华慈善总会万他维项目管理办公室
2008年5月