慢性
便秘(chronic constipation,CC)是一种常见的消化系统病症,用于CC治疗的药物很多,正确合理选择药物对CC的治疗非常重要。
老年人
老年人中便秘的发病率很高,其发病原因常常是多因素的,包括缺乏运动、膳食纤维摄入不足、患各种基础疾病、服用多种导致便秘的药物及肛门直肠感觉功能减退等老年人CC治疗的目标就是减轻便秘症状,恢复正常的排便习惯,提高生活质量。应尽量停用导致便秘的药物,注意改变生活方式和饮食习惯,对粪便嵌塞者,应首先用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药清除嵌塞的粪便。在选用药物治疗时,更应该遵从个体化原则。
对于膳食纤维摄入不足和能够饮用足够水的患者。可以首选口服容积性泻剂;若症状持续,可以考虑改用聚乙二醇和乳果糖研究表明,聚乙二醇和乳果糖对于老年人的便秘是安全有效的,若症状仍不能缓解,可以考虑缓泻剂合并灌肠剂或益生菌;对于严重患者,也可以考虑短期适量应用刺激性泻剂以缓解症状对于合并肾功能衰竭的老年患者,应避免使用容积性泻剂、盐类渗透性泻剂和刺激性泻剂;若合并心功能不全,则应避免服用盐类渗透性泻剂。
近年来,一些新药也被用于老年便秘患者,一项84例老年患者参与的随机双盲安慰剂对照研究显示,连续4周服用普芦卡必利2 mg/d是安全和耐受良好的。另外,在一项10%为老年便秘患者的研究中,促分泌药鲁比前列酮可显著改善便秘症状,未发现明显不良反应,该药已被批准用于包括年龄大于65岁的CC患者。
孕妇
虽然便秘是孕妇非常常见的症状,但是临床中却缺乏确切的发病率资料。有些孕妇的便秘是在孕期出现,也有一些是本身有CC,在孕期加重。
对孕妇便秘的药物治疗是一个棘手的问题,大多数药物都没有前瞻性、对照实验研究,其安全性数据极其有限。孕妇用药时应时刻谨记“无害”原则,牢记药物的致畸性
和安全性,治疗的目标是安全有效地缓解症状。
容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂。这些药物一般起效较慢,需要数天时间,因此,不适合用于急性的症状缓解,且禁用于粪便嵌塞的患者。主要适用于无并发症的长期治疗的患者。国内一项多中心、前瞻性自身对照研究结果显示,小麦纤维素颗粒治疗后排便困难显著减轻,大便性状显著改善,用药7 d与14 d有效率分别达到90.0%和93.6%,服药期间未发现明显不良反应。
渗透性泻剂中的乳果糖和聚乙二醇醇通常被认为是安全的。动物实验证明,这些药物没有致畸作用。国内一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究也表明,妊娠期便秘妇女服用乳果糖后其粪便性状明显改善,排便频率明显增加,治疗满意度高于对照组(61.3%VS 45.2%)。由于乳果糖在小肠内不吸收,因此,不会影响胎儿的生长发育,也不进入乳汁,因此在哺乳期仍可继续用药。另一项聚乙二醇前瞻性的研究表明,口服
聚乙二醇4000 250 ml后,40名便秘孕妇的排便从每周1.66次增加至3.16次。腹痛也明显缓解,73%的患者脱离了便秘的困扰。美国胃肠病协会(AGA)推荐聚乙二醇是孕妇便秘的首选治疗药物:渗透性泻剂中盐类泻剂可引起产妇钠潴留,应慎用。
润滑性泻剂,如甘油、多库酯钠虽然没有致畸作用,但其疗效有待商榷。矿物油在理论上可以影响母体对脂溶性维生素的吸收。
如果容积性和渗透性泻剂均无效,则可考虑使用刺激性泻剂,比沙可啶尚未见致畸的报道,但是会引起痉挛,限制了它的应用。蒽醌类泻剂中的丹葸醌与先天性畸形有关,番泻叶因其可进入乳汁,蓖麻油可引起子宫收缩,这些药应避免使用。
儿童
便秘是儿童常见消化道症状,其患病率约为7%——30%、治疗便秘应首先强调基础治疗,包括家庭教育、排便习惯训练、合理饮食、足量饮水、增加活动量及心理行为治疗。
排便习惯训练宜在3岁以上的患儿中进行,鼓励患儿在餐后如厕5——10 min。对于粪便嵌塞者,可选用开塞露,或温盐水灌肠,清除嵌塞的粪便后应继续服用泻剂,保持每天排便以防止粪便再次在直肠积聚。
国内一项多中心、随机、开放、阳性药物(乳果糖)对照研究显示,口服聚乙二醇第1、2周后每周排便次数分别增加4次、5次,大便性状明显改善,临床完全缓解率分别为第1周70%,第2周为72%,未发生严重不良事件。另外,一项针对96例患儿进行的随机双盲队列研究表明,乳果糖能使超过90%的儿童恢复正常的排便习惯,粪便性状好转,腹痛明显缓解且食欲改善。
除了泻剂,常用药物还包括益生菌制剂,尽管有证据表明,乳酸杆菌和双歧杆菌能增加大便次数及软化大便,但它对慢性便秘的临床疗效证据仍不足。促动力药物和促分泌药物由于缺乏足够的儿童临床药物试验,因此其在儿童领域的应用受到限制。
糖尿病
便秘是糖尿病患者最常见的胃肠道症状,糖尿病患者便秘发生的机制还不是十分明确,但普遍认为和ICC功能的丧失及平滑肌肌病所致的传输减慢,以及自主神经和神经内分泌失衡有关。虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益,但是针对此类患者还没有特异性的治疗措施。
在大多数情况下,糖尿病患者的便秘治疗与慢性特发性便秘的治疗是一样的,容积性泻剂、渗透性泻剂(如聚乙二醇)和刺激性泻剂都可以尝试使用。
终末期患者
在晚期
癌症患者中,便秘的患病率高达32%——87%,其原因是由于基础疾病、运动和液体摄入的减少,但是大部分的患者还是与药物的使用有关,比如阿片类药物、5-HT3受体拮抗剂。
通常患者由于病情需要无法停用阿片类药物,应注意在使用该类药物期间预防性给予泻剂治疗,使用药物剂量小且副作用少的方法是应用刺激性泻剂或联合渗透性泻剂/润滑性泻剂。一般不建议单纯使用容积性泻剂,因为这类药物需要大量饮水才能有效,而晚期癌症患者无法耐受大量的液体。
有近1/3的阿片类药物引起的便秘患者需要直肠用药,如栓剂或灌肠。甘油栓可用于启动排便,而灌肠大多作为上述治疗措施都无效时的补救方法。目前有外周性μ-阿片受体拮抗剂用于治疗阿片类药物引起的便秘,此类药物不易通过血脑屏障,不会干扰阿片类药物的中枢镇痛效应,也不会引起阿片类药物
戒断综合征。
一项荟萃分析表明,甲基纳曲酮和alvimopan治疗阿片类药物引起的便秘有效,而其他拮抗剂如纳洛酮和纳布啡则证据不足。甲基纳曲酮已于2008年被美国FDA批准用于正在接受姑息治疗、且便秘症状经缓泻剂治疗后疗效仍然不佳的终末期病人。另有研究显示,鲁比前列酮和普芦卡必利对阿片类药物引起的便秘也有效。
参考文献摘自:戴宁,方燕飞。特殊人群便秘的治疗。临床消化病杂志。2013,25(4):235-238.