1. 贴在“申请人经济收入状况调查表”的1寸照片需民政部门或街道办事处或所在单位(对在职人员)加盖压缝章。此外还需要2张相同的1寸免冠近照,共需3张相同近照,黑白彩色均可。
2. 第7页“患者直系亲属经济情况登记表”为2张格式完全相同的表格,如果直系亲属多,可以自行复印,每张表格只能填写一个人在一个工作单位的情况,如近五年工作过多个单位,应分别填写,如表格不够,可自行复印。
3. 因审批、邮寄材料需要一段时间,为减少断药的风险,初次申请时1.可以提前向
多吉美患者援助项目管理办公室提交以下文件:a.填写患者姓名抬头的购买200毫克/片x 60片/盒x 8盒多吉美的发票b. 身份证明、经济条件证明,然后在服用多吉美的第2个月末、第4个月末前7-10天作影像学检查并找指定医院指定医生进行医学评估,如2次评估均通过可获得由医生填写的“患者医学条件确认表”,连同多吉美治疗前后所有相关病历资料用EMS快寄给我们。 对于已入组患者应提前7天到医院指定医生处进行医学评估,如通过可获得由医生填写的获得“患者随访表”,连同最近一月新作的各种病历(必须提供指定医生建立的门诊病历)、检查、检验、影像胶片及报告等资料EMS快寄给我们。
4. 初次申请的患者须提供病理检查报告,多吉美治疗前后CT或MRI胶片等影像学资料(最好提供电子文件并刻成光盘)及影像学书面报告单,门诊病历(必须提供指定医生建立的门诊病历)、住院病历首页和出院小结,各种检验、检查报告原件,凡提供上述资料复印件必须医院盖章。请将资料按时间先后顺序、类别整理装订好。
5. “患者医学条件确认表”和“患者随访表”上必须有本项目注册医院的指定医生本人签字并盖专用章。
6. 请仔细阅读“患者告知书”及“填表说明”有关内容,“患者经济评估申请表”中1至5 页患者自己留下,6至11页寄给我们项目办公室。
7. 胶片邮寄时请将邮局的包装箱打开压扁平,内夹胶片和其它递交的资料,或卷成筒状包装,EMS快递给我们。(若装在箱子里体积太大,不方便取送携带,请支持我们的工作,减小包装体积)。
8. 所有病历资料在审核结束后2周内退还给您。
9. 无论您是首次被批准入组领药还是入组后通过每月复审被批准继续领药,请勿必在接到当地慈善会电话领药通知后于领药日前3日内(含领药日)找指定注册医生开出医生本人签字并盖专用章的多吉美处方(不超过1个月药量),携带此处方去药房领药。
10. 特别强调:入组患者每次必须由患者本人带齐相关证件亲自到指定发药点领药,不可由他人或亲友代领。
赠药单位:拜耳先灵
肿瘤事业部多吉美指定销售药房(广州新特药房)
热线电话:020-87302427 020-37611352
工作手机:13556142273 黄药师 在线QQ咨询:690113980
联系地址:广州市先烈南路23号之一A6、A7(肿瘤康复指导中心)
请参照中华慈善总会对该项目申请的补充说明。
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