慢性前列腺炎是以病因症状复杂、病程迁延、并发症多、易反复发作为特点的临床综合征,是泌尿外科和男科中常见又难治愈的疾病之一。近年来中医与中西医结合者针对本病病因病机、治疗诊断等方面研究颇多,诸多有效的治法和方剂层出不穷;在实验方面也取得了不少成果。具体体现在中医药治疗慢性前列腺炎的优势和特点上,尤其是以中医药为主的综合疗法,能够较好地改善临床症状,取得较为满意的临床疗效。因此,以中医药治疗手段为主,结合现代医学发展来提高本病的治愈率是未来攻克此顽疾的有效途径。现针对该病中西医结合诊治过程中的发展现状,结合笔者长期的临床实践作一探讨。
1 中医辨病辨证与西医分类诊断
中医的辨病与西医的疾病诊断所针对的都是疾病全过程,中、西医的病名一般都是由病因、病性(病理)、病位和病状相互组合而构成。
1.1 中医对慢性前列腺炎的认识
祖国医学根据慢性前列腺炎的临床症状表现,对本病的病名病证认识尚不一致,如有的认为本病应归于“浊”的范畴;而有的医家结合现代医学的认识,认为本病除了“浊”病以外,与“淋”、“精”这两大病种也有密切关系,如劳倦即发之劳淋,以胞内气胀、小腹坚满、小便不畅、尿有余沥等为主证的气淋,皆系慢性前列腺炎的常见证候。此外早泄、阳痿、遗精、腰酸等也是慢性前列腺炎的常见临床表现。因为对本病病名认识不一致,因此目前临床治疗此病证缺乏系统完善的中医理论指导,从而影响了治疗效果。综合各家观点及临床实践观察,笔者认为慢性前列腺炎的中医病名不应拘泥于“浊病”,而应结合临床实际,视其突出表现,而分别命名,以此来辨证施治方为良策。
1.2 现代医学对前列腺炎的分类诊断
慢性前列腺炎临床症状复杂且无特异性,主要表现在疼痛、尿路症状、生殖系统症状、精神抑郁症状等方面。传统上分类为:急性和慢性细菌性前列腺炎;慢性非细菌性前列腺炎;前列腺痛。而1995年美国国立卫生研究院(NIH)对前列腺炎进行了重新分类。I型:急性细菌性前列腺炎;II型:慢性细菌性前列腺炎;III型:IIIA(慢性非细菌性前列腺炎)和IIIB(慢性骨盆疼痛综合征);IV型:无症状的炎症性前列腺炎。目前传统分类方法与NIH新的分类标准都在使用,二者各有所长,尚未形成统一标准,从而影响了治疗方案的制定和疗效的评定。对于III型前列腺炎,即慢性非细菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征(CPPS),其根本含义是按传统微生物学检查方法未发现任何感染,前列腺液检验异常是主要的客观表现;慢性疼痛是主要的主观症状,并根据检测标本中自细胞数量,将其分为炎症性(III a)和非炎症性(III b)两个亚型,大多数慢性前列腺炎属于这一类型。至今III型前列腺炎是争议最多、治疗效果最不确定,也是近来人们热衷于研究的主要类型。比如这一分类方法是否合理?如何区分和确定两种不同亚型?怎样确定检测标本中白细胞和致病原的意义和重要性等都是值得研究的问题。
在中西医结合诊断慢性前列腺炎时,在规范中医病名及统一西医分类标准的前提下,将中医病名与西医分类诊断标准结合起来考虑,但不能以西医病名取代中医病名,而应坚持中医理论为指导,发挥中医学优势,同时结合现代科学发展,为辨证、辨病论治提供依据。
2 中医病因病机与西医发病机制
2.1 中医病因病机 慢性前列腺炎由于病因复杂、症状各异,致使医者认识不一。有人认为瘀血证最多见并以观察到血液流变学有异常为依据;有将本病的病理改变与中医局部辨证相结合,辨为血瘀(瘀热)、湿热、脾虚、肾虚、瘀滞五证。目前对慢性前列腺炎病因病机形成的共识是湿热毒邪系本病的发病基础,为病之标;日久瘀血内存,为病之渐,肾虚为病之本。病至后期往往湿、热、毒、虚、瘀并存,错综复杂。
2.2 西医发病机制
目前慢性前列腺炎特征症状的病因、发生机制尚不完全明了,病原体在发病中的确切作用有待证实。如有报道 经会阴部穿刺前列腺组织细菌培养结果显示,健康志愿者和按NIH标准分类的CPPS病人间无显著差别,提示CPPS与病原体感染没有直接关系;另外,前列腺液或按摩后首段尿标本(VB3)或精液中白细胞数与症状程度并不相关,从而对治疗选择价值及治疗反应的预示意义不大,临床上以白细胞计数区分慢性前列腺炎类型的临床实用性受到质疑,用以区分CPPS中有无炎症的临床有效性也不高,只提示除白细胞和细菌的因素外,还有其他引起CPPS症状的因素存在。目前研究者较多关注免疫因素与前列腺炎的关系;同时也发现CPPS的疼痛可能与神经炎症有关;其他如性激素的影响,锌含量降低等也认为与前列腺炎的发生有关。有研究表明,慢性细菌性前列腺炎主要由细菌感染引起,其中致病菌以革兰阳性杆菌为主。尿液反流、免疫改变、局部肌张力异常及心理因素在CPPS发病中的作用仍有待证实,支原体、衣原体等微生物感染存在较多争论。由于对引起CPPS的原因的认识尚无统一结论,为临床诊断、治疗及效果评估带来困难。今后可采用流行病学、病例对照研究及实验室基础研究等多种方法开展病因学研究,明确炎症及主观症状的病理基础。
中医重视对疾病整个发生发展过程的认识,强调针对疾病的某一阶段进行辨证,而西医重视对引起本病的根本原因进行研究。临床上应将中医关于本病的湿、热、瘀、虚与西医关于本病的细菌、炎症、免疫、心理因素等方面结合起来考虑,从而为中西医结合治疗本病提供理论依据。(陈伟民,对中西医结合诊治慢性前列腺炎有关问题的探讨[J]中国临床医生2012耳第40卷第10期(总731):11-13)
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