克氏综合征(Klinefelter syndrome),又称先天性生精小管发育不全,是一种性染色体异常所致的疾病,为临床上最常见男性腺功能减退性疾患,系高促进腺激素性腺功能减退。因促卵泡刺激素(FSH)增高,睾酮、游离睾酮正常偏低,E2/T比例增大等内分泌改变导致
无精症、第二性征发育差、性欲低、
勃起功能障碍、男子女性型乳房、
骨质疏松、智力减退、精神状态差、自信心不足等症状,睾酮补充治疗有有较好疗效。
1、资料与方法
1.1临床资料
选自2007年10月至2010年10月我院共诊治的克氏综合征患者27例,年龄17~30岁,平均26.8岁。身高160~187cm,平均176.4cm。20例胡须、腋毛少;阴毛:PH2 8例、PH3 19例;阴经长度(疲软状态下)3.0~9.5cm,平均6.25cm;睾丸容积1~8ml,平均3.5ml。其中5例因小睾丸、小阴经就诊,1例合并隐睾,22例因婚后不育就诊,检查发现无精子症21例、严重
少精子症1例,离心高倍镜下可见1~2个精子。7例性欲低下,5例勃起功能障碍,15例不同程度男子女性型乳房,2例智力差,12骨质疏松,所有患者精神状态差、自信心不足,3例睾丸活检示精曲小管玻璃样变,腔内无精子。内分泌检查示睾酮值减低(3.82~8.42nmol/L,平均4.92 nmol/L)(正常值6.07~27.1 nmol/L),游离睾酮(6.31~2.7pg/ml,平均7.4 pg/ml)(正常值8.6954~0.69 pg/ml),促卵泡刺激素增高(28.6~42.8IU/L,平均32.1 IU/L)(正常值1.27~19.26 IU/L),促黄体生成素增加(10.5~20.5 IU/L)平均16.5 IU/L(正常值1.24~8.62U/L)。26例染色体检查为47,XXY,1例为47,XXY/46,XY嵌合型,左手腕或脊背、骨骼X线均有不同程度骨质密度降低,15例B超显示患者
乳腺增生。
1.2治疗
1例隐睾患者先行睾丸下降固定术。诊断明确后开始服用安特尔40mg/次,2次/日,吃饭时服用,同时加强营养,服药时进食油脂稍高食物。开始1个月后复查睾酮、游离睾酮,根据睾酮、游离睾酮监测变化以及患者局部反应情况逐渐增减安特尔用量,最大达120mg/次,2次/d。以后2~3个月复查睾酮、游离睾酮1次,3~6个月复查X线1次,乳腺增生者行B超检查,定期检查第二性征变化情况,最终选择合适剂量长期维持治疗。
2、结果
2.1随访
本组随访6个月~3年治疗前后变化
2.2不良反应
治疗过程中未发现与睾酮替代治疗有关的不良反应,如红细胞增多、代谢异常、坐疮及异常勃起等。
3、讨论
克氏综合征Klinefelter于1942年首选确认。其性染色体较正常多出一条以上的X染色体,常见的核型为47XXY,占80%,其他为48XXXY,49XXXXY等,克氏综合征作为一种先天性染色体异常上疾病,其发病原因可能是由于精子或卵子在减速分裂时X染色体的不分离所致,也可能是由于受精卵有丝分裂时发生染色体的不分离所致。克氏综合征患者最明显的内分泌激素改变是血清FSH和LH水平明显升高,其中,以FSH水平升高最为明显,这提示睾丸生精小管持久损害。在青春发育时期,其睾酮水平可以正常;在25岁左右,平均睾酮水平大约只有正常男性的一半3.血清熊二醇水平和睾酮结合蛋白水平大约是正常男性的两倍。雌二醇水平升高与男性的乳腺发育有关。随着睾丸进一步受损,睾酮和雌二醇的分泌随之减少。这种激素水平变化的结果,导致患者表现为一定程度的女性化和雄性化不足。乳腺发育是患者女性化不足。乳腺发育是患者女性化的常见表现之一。血清熊二醇水平越高,睾丸水平越低,越容易发生男性乳腺发育。此类患者的另一个特点是生精小管发生玻璃样变性,导致精子生成障碍,这是染色体异常所致。
本病的发病率为1/600,男性鼻不育症的1/10。典型克氏综合征以小睾、无精子为主要临床表现。患者青春期前五明显症状不易被发现,因患者睾酮正常偏低,青春期阴经、男性第二性征可不同程度发育但全身体毛发育较差,阴毛、胡须稀少而腋毛常常缺如,身高下身长于上身。很少就诊,部分以小睾丸、小阴经就诊。青春期后多因婚后不生育就诊,部分因睾酮低引起性欲低、勃起功能障碍而就诊。随年龄增大睾酮不足导致性欲降低下、勃起功能障碍、男子女性乳房(3%~5%可发展为乳癌)、骨质疏松、精神状态差,自信心不足等症状逐渐明显。
克氏综合征需与其临床表现相似的XX男性综合征鉴别,XX男性综合征表现小而硬的睾丸,常有男性乳房增生、小阴经和无精子症。睾丸活检曲细精管硬化,导致促销性激素升高和睾酮降低。与典型克氏综合征不同的是患者身高较矮,没有明显的智力缺陷,尿道下裂发生率较高。染色体核型表现为46XX。另外克氏综合征还需与隐睾、无睾征、低促性腺激素性腺功能低下症、先天性肾上腺增生症等鉴别。隐睾是睾丸位于腹腔内或者腹股沟,有的患者可以再腹股沟接触到睾丸,b超可发现睾丸,但个没到达阴囊内。可以伴有FSH和LH水平的升高。根据睾丸内细胞分化的成熟程度,临床表现有很大的差异。无睾症是高促性腺激素性腺功能减退症中的一种,体检未发现睾丸,B超未发现睾丸,睾酮水平非常低。低促性腺激素性腺功能低下症是因为遗传因素导致男性患者青春期发育延迟或青春期不发育。这些患者的睾丸体积小于3ml,FSH、LH及T水平下降,是确定诊断的要点。先天性肾上腺增生症表现为平时容易发生恶心、呕吐、食欲下降、体型消瘦、皮肤偏黑、容易
感冒和肾上腺皮质激素缺乏有关的临床表现,皮质醇、24UFC、ACTH、17a劲孕酮、孕酮、肾上腺、CT等检查可鉴别。
克氏综合征的治疗方法主要是睾酮替代治疗,一般需终身用药,以维持男性正常的生理功能。雄激素治疗可促进患者第二性征发育,改善精神和体力,增加性欲,减少男性乳腺增生。终身睾酮替代治疗还可改善克氏综合征患者睾酮缺乏引起的骨质疏松,进而降低患者发生
骨折的风险,但睾酮治疗睾丸大小无改变,不能促进精子的生成。治疗从小剂量雄激素开始,临床上经常选用口服十一酸睾酮。此药为一种脂溶性天然睾酮,通过淋巴吸收直接进入血液循环,不经过肝脏代谢,保证了血液浓度,避免肝损伤。剂量为400mg/次,2次/d。如果骨骼已经闭合,可在6~12个月内使睾酮水平逐渐升高到成人水平。如果骨骼未闭合,为更好的获得终身高,需延长中小剂量雄激素替代的时间,模拟青春期发育所需时间23年。一般在治疗1~2周后,阴经勃起次数会明显增多,3~6个月后,就可观察到阴经增粗增长。6~12个月后有阴毛和腋毛出现。一般情况下,经过2~3年的雄激素替代治疗,患者可有明显的雄性化表现。骨密度在治疗2~2年后能够达到接近接近正常人的水平。此后,此后患者需长期维持雄激素治疗,以维持正常的性欲和体力。在雄激素替代治疗的过程中,首先需询问用药前后,患者精神状态、自我感觉、性功能有明显变化。部分患者用药后精神状态明显改善,自我感觉良好,尤其是自信心得到了很大的提高。这可能是药物对神经系统的影响以及性功能改善有关。其次需观察有无男性化的表现,如座疮增多、阴毛增长、胡须生长、肌肉变得强壮、肌力增加等。接受替代治疗患者还需定期测定身高、体重、睾酮水平、FSH、LH、血红蛋白、骨密度、骨龄、血脂和血糖的变化。所有患者均服用安特尔治疗,无明显不良反应发生。
本组患者经睾酮补充在后,第二性征不同程度发育、性欲增强、勃起功能障碍好转、乳腺增生减少、无乳癌发生、骨质疏松改善、精神状态好转、自信心增强、精液量增多但无精子。睾酮补充治疗对克氏征患者生精无效,对改善睾酮缺乏引起各种症状安全、有效。
(徐兴泽,白文俊,克氏综合征患者的睾酮补充治疗[J]中国性科学2012年12月第21卷 第12期)