压力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外科常见的疾病,是指患者在腹压骤然增 加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、提取重物或 上楼梯等),尿液不自主地从尿道口流 出。此病在成年妇女中较常见,其中经 产妇发病率最高。其主要发病机制有如 下几点:①盆底组织松弛,如分娩、会阴 部及阴道尿道手术后;②绝经后雌激素 分泌下降,尿道粘膜闭合能力下降;③尿 道闭合压力的下降;④膀胱颈部过度活 动、下移等。近年来,随着对SUI发病机 制的深入理解和新型医用材料的更新, 分别出现了多种新兴的治疗手段,主要 分为三大类:即药物治疗、物理和行为治 疗以及手术治疗。针对不同类型的病 例,临床医生可根据情况分别进行不同 的治疗。现对上述三类治疗方法的最新 进展重点叙述如下
药物治疗 药物治疗主要针对轻、中度女性压 力性尿失禁患者,其治疗作用主要是增 加尿道阻力以及增加尿道粘膜表面张 力,以达到控尿的目的。目前普遍应用 于临床的有两种口服药物:
管通(盐酸米多君)是α受体激动 剂,作用于外周交感神经系统的受体,其 主要药理作用为兴奋膀胱颈和后尿道α 受体,使该处的平滑肌收缩,提高尿道闭 合压,防止尿液渗漏,改善尿失禁症状。
其服用方法为2. 5 mg/次, 2次/d.对于 伴有
高血压、嗜铬细胞癌、
急性肾炎、严 重肾功能障碍、
青光眼、甲状腺机能亢进 等疾病患者禁用。如有严重的器质性心 脏病变,心血管疾病或心律失常以及肾 功能不全者,用药时应注意酌情减少剂 量。此外麻黄素也可增加尿道阻力,但 可能效果稍差
绝经后女性尿道粘膜和粘膜下组织 缺乏雌激素支持而萎缩,导致尿道粘膜 和粘膜下组织闭合作用减弱或丧失,雌 激素替代治疗能部分恢复尿道粘膜和粘 膜下组织,缓解尿失禁症状。对于此类 患者,可局部用雌激素膏或口服乙烯雌 酚。利维爱是一种新型药物,主要活性 成分为7 -甲基异炔诺酮,其代谢产物 兼有雌、孕激素的活性。利维爱能够稳 定妇女在更年期卵巢功能衰退后的下丘 脑一垂体系统。这一中枢作用是来自利 维爱所具有的多种激素特性的综合结 果,例如雌激素活性、孕激素活性及弱雄 激素活性,对尿道粘膜有较高的选择性 作用,使尿道粘膜上皮增生,增强尿道闭 合功能。利维爱单片剂量为2. 5 mg/片, 其服用方法为2. 5 mg/次, 1次/d.对于 妊娠、已确诊或怀疑的激素依赖性
肿瘤、 血栓性静脉炎、血栓栓塞形成等心脑血 管疾病以及原因不明的阴道流血、严重
肝病的患者禁止服用
物理治疗和行为治疗 物理治疗和行为治疗的目的在于加 强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力,使 尿道阻力增加,增强控制排尿能力
阴道托 各种形状的阴道托可抬起尿道中 段,增加尿道阻力。适用于因各种原因 暂时不能接受其他治疗的患者,可暂时 控制尿失禁症状
盆底肌训练 包括主动式训练如凯格尔运动(Ke- gel exercises)、生物反馈治疗等和被动式 训练如电刺激治疗、磁疗等。它是指患 者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉 进行自主性收缩以便增加尿控能力
凯格尔运动(Kegel exercises ) 锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅 助排尿的骨盆底部肌肉,最初是用于协 助产妇
产后恢复的,后来发现对男、女压 力性尿失禁患者有很好疗效,可以使 50% ~75%的压力性尿失禁患者改善漏 尿症状,因此逐渐得以推广和运用。方 法为每日定时进行肛门及会阴部肌肉的 舒缩运动,增加盆底肌肉和尿道肌肉的 张力。借助阴道重锤可增增强凯格尔锻 炼的效果。阴道重锤由一组6个不同重 量和体积的圆锥体组成,能增强凯格尔 锻炼的效果
经会阴(阴道)超声波检查指导凯 格尔运动 经会阴(阴道)超声波检查指导凯格 尔运动,可通过B超下盆底肌肉的形态 学变化,训练患者进行正确的盆底肌肉 功能锻炼,从而提高训练效率
生物反馈(biofeedback)治疗 实际上是凯格尔锻炼的延伸。通过 放置在阴道或尿道内的压力感受器,将 患者盆底肌肉收缩产生的压力传给计算 机控制系统,再通过模拟的图像、声、光 等信号将信息反馈给患者,使患者了解 正常或异常的盆底肌肉活动状态,指导 患者进行正确的凯格尔练习。目前生物 反馈有家用型和临床型两种,更多的进 行具有反馈信息提示的盆底锻炼次数, 增加疗效保障,但价格较为昂贵,难以推 广。临床型花费较小,但每周2次去医 院的治疗,工作繁忙的患者往往难以坚 持
电刺激治疗 电刺激治疗是通过放置在阴道和直 肠内的电极,给予一定的电刺激,使盆底 肌肉被动性收缩,达到锻炼盆底肌肉,增 强其控尿能力的目的。电刺激和生物反 馈
可同时配合进行
体外磁疗( extracorporealmagnetic innervation) 体外磁疗的原理是基于法拉第定 律,当体外存在一个随时间变化的磁场 时,可使得盆腔内支配盆底肌肉的运动 神经元去极化,产生动作电位,从而引起 盆底肌肉的收缩,达到训练目的。磁刺 激时,磁场实际上是透过机体的。适当 频率和强度的磁场,能在一定范围内诱 发盆底的粗大神经纤维去极化,并将这 种动作电位传给其支配的盆底肌肉,引 起后者被动性收缩,增强后者的控尿能 力
手术治疗 手术治疗可分为传统开放性手术, 膀胱颈填充物注射治疗,尿道悬吊手术 以及人工尿道括约肌植入手术
传统开放手术 包括阴道前壁折叠术( kelly折叠 术)、耻骨上膀胱尿道悬吊术(marshall- marchetti-krantz)、骶耻骨韧带尿道膀胱 悬吊术(burch手术)、Stamey穿刺膀胱 颈悬吊术等
①阴道前壁折叠术(kelly折叠术)又 称阴道前壁修补术,主要是通过阴道前 壁的修补和紧缩,以增强膀胱颈及尿道 后壁的力量,达到治疗压力性尿失禁的 目的。该手术广泛用于压力性尿失禁的 治疗,尤其是伴有阴道前壁膨出者该手 术具有良好的疗效;②耻骨上膀胱尿道 悬吊术(marshall-marchetti-krantz)的 机制是提高膀胱颈及后尿道的位置,增 大膀胱尿道后角,伸长尿道,增加尿道阻 力,达到治疗目的;③骶耻骨韧带尿道膀 胱悬吊术(burch手术)和Stamey穿刺膀 胱颈悬吊术可提升膀胱颈和后尿道至正 常解剖水平,其对闭合尿道和直接提高 尿道压力作用较弱,但对尿道固有括约 肌功能减退或丧失疗效较差
膀胱颈填充物注射治疗 主要适应症为膀胱内括约肌缺陷的 Ⅲ型压力性尿失禁,可使膀胱颈粘膜隆 起并闭合后尿道,以增加尿道的闭合作 用。常用填充物有自体脂肪、泰福隆 ( teflon paste)、胶原牛蛋白(bovine colla- gen, GAX )、德富露( deflux)、Uroplasty (macroplastique)、UroVive m icroballoon、 肌干细胞体外培养扩增等
单纯应用自体脂肪,虽能纠正因尿 道内括约肌功能缺陷引起的压力性尿失 禁,但脂肪易被组织重吸收,导致病情复 发,常需重复注射。陈尚国等报道采用 自体脂肪加无水乙醇注射治疗女性压力 性尿失禁13例,其中12例随访3 ~15 个月,均控制了尿失禁的症状。文献报 道泰福隆注射近期疗效为33% ~75%, 3~5年后的改善或治愈率为30%左右
由于其分子体积较小,有注射部位外微 粒移动并导致肺栓塞的报道,目前临床 上已基本不再应用
胶原牛蛋白为异物蛋白,注射后可 能会引起机体的免疫反应,因此注射前 需作皮试。但即使皮试阴性,仍有可能 造成过敏反应。由于其使用程序繁琐, 疗效并不优于一些非异蛋白填充物,临 床应用也日趋减少
德富露为瑞典产注射植物,是一种 纯天然非动物来源提取物,可生物降解
其主要以透明质酸为载体,由右旋糖苷 包裹中心微球体来填充注射部位。透明 质酸降解后中心微球体停留在原位3~ 4年,随之亦逐渐降解。右旋糖苷中心 体促进纤维增生和胶原蛋白的形成,帮 助维持种植的治疗效果。中心微球体不 破碎,其直径为80μm~200μm,可有效 阻止它们移动到人体远处器官。对于治 疗压力性尿失禁,临床证明85%的病人 得到治愈或显着改善
是由悬浮 在水凝胶载体中的柔软、不规则的硅铜 移植物组成,载体是一种制药级的水溶 性、低分子量的聚烯吡酮。将Uroplasty 注射在尿道周围后,移植物能以不规则 的方式沉淀并环绕在
尿道周围。Uro- plasty表面多层次的不规则结构,以及宿 主胶原组织挛缩,可保证颗粒停留在原 位,并保持固定的体积
其治疗原理是将 一个和注射器相连的微小硅胶球囊通过 穿刺针置入女性膀胱颈粘膜下,用水溶胶 填充球囊,并保持球囊停留在注射部位, 从而达到治疗目的,其基本原理是采用各 种材料悬吊尿道中段,可以起到固定尿道 和增加尿道闭合压的目的。适合各种类 型的尿失禁,但对由尿道活动度增加的 Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效果最好
尿道悬吊手术 目前认为女性压力性尿失禁主要是 由于各种因素引起的尿道活动度增加或 膀胱内括约肌功能缺陷所至,所以采用 各种材料悬吊尿道中段,可以起到固定 尿道和增加尿道闭合压的目的。这种方 法适合各种类型的尿失禁,但对由尿道 活动度增加的Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效 果最好。常用悬吊方法有经阴道无张力 尿道中段悬吊术(TVT、TVTO、Sparc和 Monarc)、经阴道尿道-耻骨悬吊术( in - fast)、经耻骨上尿道-耻骨悬吊术 (vesica)、膀胱颈射频悬吊术以及其它手 术方法如自体筋膜悬吊术
和TMSPARCTM都是将中段尿 道无张力的悬吊在腹壁上,只是两种方 法各自穿刺针穿刺的方向相反。两种方 法的吊带都是用聚丙烯(prolene)材料制 成,上面有许多类似倒钩样结构,将吊带 悬挂在腹壁结构上,一段时间后,结缔组 织长入吊带的网眼中,起到永久性固定 吊带的作用。这里强调的\“无张力\”是指 在非腹压增高情况下,吊带并不压迫尿 道;而在腹压增高的应急情况下,尿道被 挤到后方的吊带上,吊带起到固定尿道、 增加尿道闭合压的作用,达到控制压力 性尿失禁的目的。TVT悬吊术操作容 易,近期效果确切,创伤小,甚至能在门 诊局麻下完成。TVT-O与TVT的区别 在于吊带经闭孔穿出,不会损伤膀胱和 尿道
的手术操作:耻骨联合上缘中 线旁开2横指,局部浸润麻醉,各作0. 5 cm皮肤切口。阴道前壁距尿道外口1 cm左右局部浸润麻醉,纵行切开阴道粘 膜约2 cm~3 cm.在尿道旁和尿道下进 行钝性分离,游离两侧尿道旁间隙至耻 骨联合下缘。将TVT导引杆套入一根 18号导尿管,插入尿道,导引杆的尾部 倒向待穿刺一侧,将尿道及膀胱颈推向 对侧。将左手食指伸入待穿刺的尿道旁 间隙,衬于耻骨下缘。在手指指腹的引 导下,穿刺针沿耻骨后缘,向选定的皮肤 切口方向穿刺。针尖穿出皮肤后,暂保 留在原位,膀胱镜检查无膀胱损伤后抽 出穿刺针。同法穿刺对侧。在网带和尿 道间放置一把剪刀或止血钳,拉腹壁端 的网带,直到网带贴住剪刀。调整网带 的松紧度,在患者膀胱充盈300 m l左右 咳嗽时仍有1~2滴尿液漏出为好。抽 出网带外侧的塑料保护带。剪除多余的 网带,分别缝合腹壁和阴道前壁切口
杜广辉等报道20例压力性或混合性尿 失禁患者接受TVT手术,平均手术时间 为40 m in,平均术后住院时间3. 2 d, 18 例单纯性压力性尿失禁患者16例治愈 (88. 89% ),另2例显效(11. 1% )。2 例混合性尿失禁患者中1例显效,另1 例无效
经阴道尿道-耻骨悬吊术( in-fast) 和经耻骨上尿道-耻骨悬吊术( vesica) 的原理是将铆钉固定在耻骨后面,然后 再借助铆钉将穿过中段尿道后壁和阴道 前壁间隙的吊带固定到耻骨上,使悬吊 线固定更牢靠,悬吊张力判断更精确,有 效防止悬吊线拉脱、切割组织等现象的 发生。此时尿道与耻骨间的相对距离是 固定的,不随体位的变化而改变。手术 创伤较传统手术小,但较无张力悬吊术 大。但因尿道位置相对固定,比较适合 其他手术治疗后失败的病例
膀胱颈射频悬吊术( radiofrequency energy bladder neck suspension):射频是 一种容易控制和掌握的电磁能,用射频 能进行组织热疗,能形成一块范围局限 的组织凝固。能在60~100℃温度作用 于膀胱颈和近端尿道的支持组织,使之 收缩,恢复膀胱颈和尿道的正常解剖位 置,以治疗尿失禁。该方法操作简单,创 伤较小,且无需任何置入性材料,非常适 合门诊患者的治疗。膀胱颈射频治疗仪 可分别经腹腔镜或经阴道途径进行
手术步骤:在尿道下方作小 切口,充分游离阴道上皮,在长收肌腱止 点下方1 cm的腹股沟区(平阴蒂水平) 作切口,在阴道切口内手指的引导下,从 腹股沟区切口作穿刺,穿刺针通过腹股 沟切口,穿过闭孔膜、肌肉,最终从阴道 切口穿出,当穿刺针穿出阴道切口后,用 连接器将吊带和穿刺针相连接,将连接 好的吊带从腹股沟切口提出,双侧穿刺 完毕后,作术中咳嗽实验并调整吊带松 紧度,直到无尿液溢出为止。Sparc采用 顺行穿刺,对血管和肠道损伤小
人工尿道括约肌植入手术 人工尿道括约肌主要用于严重的女 性Ⅲ型压力性尿失禁和女性真性尿失 禁
结语 我们相信随着科学技术的不断发 展,对女性压力性尿失禁这一新兴而又 古老疾病的最新治疗方法进行探讨将给 中国的泌尿外科学者带来新的机遇与挑战
参考来源:《浅论女性尿失禁治疗方法措施》杨杰,《祝您健康·新医药》, 2010, 01(5)