成人类风湿性关节炎的发病率约为l%,其进行性的关节损害,关节功能的改变及生活质量的降低严重威胁患者的健康。因此,早期积极治疗类风湿性关节炎,特别是及早使用缓解疾病类抗风湿类药(disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs)已成为人们的共识,对早期严重类风湿性关节炎联合运用DMARDs类药被证明是有效而且相当安全的。其中,甲氨蝶呤及羟氯喹在治疗类风湿性关节炎中最为常用,而且常常被联合使用。来氟米特是近年来治疗类风湿性关节炎的一种新的DMARDs,其单独运用及与甲氨蝶呤联合运用均有良好的效果。临床上类风湿性关节炎关节损害的放射学改变是其疗效评价的重要指标,任何一种或联合的DMARDs,其疗效必须通过是否减缓了或阻止了关节的进行性破坏而得以确认。因此,本文将探讨其与甲氨蝶呤联合运用对早期严重类风湿性关节炎的临床及放射学的作用。
目的
研究来氟米特及甲氨蝶呤联合运用对早期严重类风湿性关节炎临床症状,特别是关节损害的
作用。
方法
108例早期严重类风湿性关节炎患者随机分为来氟米特组、来氟米特+甲氨蝶呤组及来氟米特+羟氯喹组,治疗前作相应的临床、实验室及放射学检查,以来氟米特30 mg/d,连续2 d后改为20 mg/d,甲氨蝶呤每周10mg,羟氯喹400mg/d治疗l2个月后,再评价患者临床、实验室及放射学的改变。
结果
来氟米特组、来氟米特+甲氨蝶呤组及来氟米特+羟氯喹组治疗12个月后,关节疼痛数明显减少,关节肿胀亦得到明显改善,晨僵时间显著缩短,其中尤以来氟米特+甲氨蝶呤效果明显。关节侵蚀及Larsen-Dale积分在来氟米特+甲氨蝶呤组改善亦较其他两组显著。但血沉及C反应蛋白改变不显著。
结论
来氟米特及甲氨蝶呤联合运用对早期类风湿性关节炎的临床症状及关节损害的改善具有明显的效果。
讨论
类风湿性关节炎是以关节滑膜侵蚀性炎症为主要特征的一种自身免疫性疾病,未经治疗或系统治疗的患者两年致残率近50%。早期使用改善病情类药物对患者症状的改善及延缓关节的破坏具有重要作用。来氟米特是一种新型的相对低毒性的免疫调节剂,其活性代谢A771726通过抑制线粒体中二氢乳清酸脱氢酶的活性,选择性的阻断嘧啶的从头合成途径,从而干扰嘧啶代谢,阻断T细胞和B细胞增殖,减少免疫球蛋白的生成。另外,学者们还发现来氟米特能够抑制滑膜内巨噬细胞炎症介质的产生。因此,来氟米特在免疫性疾病,特别是类风湿性关节炎得到了广泛的运用,近年在狼疮性肾炎的治疗据报道也有较好的效果。左川等研究认为来氟米特对类风湿性关节炎的治疗,在临床症状改善方面优于甲氨蝶呤,而且并无明显的毒副作用。
目前,类风湿性关节的治疗变得越来越积极,提倡早期即应积极处理,特别是早期联合使用DMARDs,使类风湿关节炎的临床症状得到了很大的改善。国内杨德才等研究认为,来氟米特联合甲氨蝶呤,其疗效优于单独使用来氟米特,但在胃肠道反应及肝脏毒性方面更严重。而国外有研究认为来氟米特的肝毒性并不比其他缓解病情类药物更严重。在关节的放射学改变方面国内外的研究甚少。我们的研究表明,对早期严重的类风湿性关节炎患者,来氟米特与甲氨蝶呤联合使用无论在类风湿性关节炎的临床症状诸如关节肿胀数、关节压痛数及晨僵的改善上均明显优于单独使用来氟米特。特别是在关节破坏及侵蚀方面,比来氟米特及羟氯喹的疗效有显著的提高。虽然胃肠道反应及骨髓抑制相对严重,但经调整剂量及相应治疗后,均能得到明显的好转。另外,我们研究还发现,来氟米特及其与其他DMARDs联用,对类风湿性关节炎的实验室指标改善并不明显。
关节破坏的放射学改变是类风湿性关节炎活动的最重要的指标之一,特别在类风湿性关节炎的预后方面具有无法取代的地位。因此,延缓或阻止关节的进行性破坏,对减少类风湿性关节炎的致残率,改善患者的生存质量具有重大作用。我们的初步研究认为,来氟米特联合甲氨蝶呤,不仅对类风湿性关节炎的临床症状有较好的疗效,更重要的是,在改善关节破坏方面,亦有较好的效果。