类风湿关节炎(RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性疾病。异质性指患者遗传背景不同,引起的病因目前还不清楚,可能也不是单一的,因而发病机制可能也不尽相同? 。本病可伴关节外多系统损害,属自身免疫性结缔组织病,血清中可出现类风湿因子,病理特点为滑膜炎。近十年来RA的治疗发生了质的变化,形成了新的治疗理念。现在临床上多采用以甲氨喋呤为基础的联合治疗方案。而对于用甲氨喋呤治疗无效的RA患者,笔者所在医院采用来氟米特片或来氟米特片联合甲氨喋呤治疗达到较好疗效,现报道如下。
治疗RA治疗上目前主张早期联合,即在运用一种非甾体抗炎药的同时合用一种或一种以上的二线药物。所有病例在笔者所在医院门诊或住院治疗,并随诊。其中11例患者采用来氟米特片(20 mg/d)联合一种非甾体抗炎药;17例患者采用来氟米特片(20 mg/d)联合甲氨喋呤及一种非甾体抗炎药。
RA的治疗目的是减轻疼痛,控制病情进展,阻止不可逆的骨改变,尽可能保护关节和肌肉的功能,目前治疗RA的药物大致分为三大类:第一类为非甾体抗炎药:起效快,具有抗炎、止痛、消肿等作用,但不能改善病情进展,不能减轻骨质损坏和防止致残,是一种对症药物;第二类药物为病程改善药:一般起效慢,需1—3个月,长期使用减缓病情发展,阻止骨质损坏;第三类药物为糖皮质激素,激素能迅速减轻关节疼痛与肿胀,但长期应用容易引起骨质疏松、糖尿病、细菌和病毒感染,无菌性骨坏死等并发症。近年来,早期使用改善病情抗风湿药(DMARD)的意义得到越来越多的证实,无论单独使用或与其他DMARD联合使用,都可以提高缓解率。如甲氨喋呤、来氟米特片、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、以及中药雷公藤制剂等均属此类,而两种DMARD联用较单用1种效佳,所以,目前一般倾向于DMARD联合治疗。
在基层医院因经济等原因一般采用甲氨喋呤与氯喹组合或甲氨喋呤与雷公藤组合的治疗方案。甲氨喋呤作用机制为竞争性抑制二氢叶酸还原酶,阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸,抑制DNA、RNA和蛋白质的合成,从而抑制细胞免疫和体液免疫。甲氨喋呤的疗效和不良反应与亚甲基四氢叶酸还原酶的基因多态性有关,带有677C~1298C单体型者,甲氨喋呤的用量可比无此基因者少;而带有667T~1298A单体型者,甲氨喋呤治疗的不良反应发生率高 j。对甲氨喋呤无效的RA患者,笔者采用来氟米特片治疗,来氟米特片为人工合成的异唑衍生物类抗炎及免疫抑制剂。口服后在肠壁和肝脏迅速转化成活性代谢产物A771726,后者通过抑制IL一2受体相关的酪氨酸激酶活性,抑制IL一2刺激后T细胞中酪氨酸的磷酸化作用 。抑制乳酸脱氢酶活性,乳酸脱氢酶受抑后使核苷生成受抑,DNA合成下降,细胞分裂停止在G1期。并可抑制白细胞在血管内皮细胞的黏附作用,从而阻止白细胞渗出及由此而致的局部炎症反应。甲氨喋呤与来氟米特片作用机制不同,临床效果亦不一样。
由以上病例可知,对甲氨喋呤治疗无效的RA患者单用来氟米特片或来氟米特片联合甲氨喋呤,可取得较好疗效,望以后有更多病例予以证实。