由于人口老龄化和筛查的增加,伴有
高血压的2型
糖尿病人群不断增加,因此,针对2型糖尿病患者的恰当血压目标值争论具有重要临床意义。大量证据已经表明高血压是心血管危险因素。英国前瞻性研究(UKPDS)1及2型糖尿病人群血压管理的长期讨论已经表明,良好的血压控制可改善健康结局,包括新诊断的2型糖尿病患者。
最近的荟萃分析显示,基线收缩压(SBP)>140 mmHg的糖尿病患者可从血压下降中获益,2016年的一项综述对该问题同样作了强调。但是,当基线SBP<140 mmHg时,随着血压下降心血管风险却增加。恰当血压目标的定义相对困难,因为在同一研究中探究糖尿病患者血压目标值低于140、130或120mmHg临床结局的随机研究数据有限。欧洲指南(2013)建议将2型糖尿病患者的血压目标值定为140/85 mm Hg以下;美国糖尿病协会(ADA;证据水平,A)指南(2017)建议一般的糖尿病患者将血压目标定在140/90 mm Hg以下。ADA同时指出,若无过度治疗负担或副反应,心血管疾病高危患者可将血压控制在130/80 mm Hg以下(ADA;证据水平,C)。
2016年来自瑞典全国糖尿病患者的观察性研究结论引发了糖尿病患者血压目标值的激烈争论。研究显示,SBP(110-119 mm Hg)最低组人群非致死性心肌梗死风险、总的心肌梗死风险、非致死性心血管疾病风险、非致死性冠状动脉疾病风险和总的心血管疾病风险均显著低于参照组(SBP 130-139 mm Hg)。因此,研究人员提出了较低的血压目标值。除了心力衰竭和总死亡率,SBP和其他研究终点并未显示出“J”型相关。研究人员表示,SBP与心力衰竭和总死亡率之间的相关性原因不明,可能受混杂因素的影响。
值得一提的是,收缩压干预试验(SPRINT)同样促进了2型糖尿病患者血压目标值的讨论,尽管研究在基线时并未纳入糖尿病患者。在该研究中,纳入的9361例参与者中有许多为2型糖尿病高危患者,但这一信息并未在研究中报告。SPRINT为一项比较高危人群(如,Framingham风险评分较高、高龄或慢性肾脏疾病)不同SBP治疗策略的多中心、随机对照试验:标准目标(<140 mmHg)或强化目标(<120 mmHg)。主要研究结局为心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的复合结局。与SBP目标值低于140 mmHg的参与者相比,SBP目标值低于120 mmHg的强化治疗组参与者的心血管事件风险降低(HR,0.75;95% CI 0.64-0.89;P<0.001)。
2017年ADA声明,SPRINT结果对糖尿病患者的血压管理无直接影响。这份来自ADA的声明反映出SPRINT研究中关于2型糖尿病患者数据的缺乏。SPRINT试验期间诊断为糖尿病的患者可能会为此提供进一步的研究数据。
SPRINT主要研究结果来自心衰事件(两组的差别为38例)。两组之间的心血管死亡及心血管死亡率(标准治疗组65例 vs 强化治疗组37例)及非心血管死亡率(145例 vs 118例)差异可能是强化血压控制组更加严格的随访造成。此外,一些随访数据缺失的患者(n=245)可能已经死亡,如果这些患者被视为研究死亡,则并未显示死亡获益。此外,SPRINT研究的血压测定数据也存在一定的误差。因此,血压理想目标值的界定比较困难。
总之,观察性研究对于2型糖尿病患者降压治疗的意义局限。一般SBP低于140 mm Hg的2型糖尿病患者应该保持,正如其他研究所述。所有降压药(通常联合用药)均可用于目标达成。如果目前正在开展的ACCORD BP试验(评估2型糖尿病患者<140 mm Hg和<120 mm Hg 的随机血压治疗研究,但无<130 mm Hg的随机分组)最新研究数据出现则可提供更多血压控制信息。同时呼吁SPRINT研究人员提供更多研究期间患有2型糖尿病患者的心血管结局数据,因为高危人群中有许多糖尿病前期患者。(来源:医脉通)