糖尿病被认为是冠心病的等危症,而在既往无糖尿病病史的人群中,血糖升高的程度与冠心病关系的研究正越来越成为热点。空腹血糖(FPG)检测简便易行,其与冠心病及冠状动脉病变严重程度的关系,目前尚存争议。本研究旨在探讨既往无糖尿病史人群中不同程度FPG与冠心病发生及冠状动脉病变严重程度的关系。
一、 对象和研究
1. 对象:906例因高度疑诊冠心病行选择性冠状动脉造影并且既往无糖尿病病史的本院连续住院患者纳入本研究。排除标准:器质性心脏病、影响糖代谢的其他疾病以及资料不全者。其中男性733例,平均年龄(59.5±9.4)岁。
2. 方法:(1)病史采集:对所有研究对象都详细询问病史,包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、心肌梗死史、冠心病家族史、既往其他疾病史以及其他药物治疗情况;进行体检,由同一人分别测量研究对象的身高、体重、腰围、臀部、计算体重指数(BMI)和腰臀比。腰围及臀围测量标准:平静呼吸,立位,双足相距25~30cm,以肋骨下缘和髂前上嵴连线中点的水平最小周径为腰围;直立,以股骨粗隆水平最大周径为臀围。
(2)生化指标检测:所有研究对象在禁食12h后于次日晨采血测定FPG、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
(3)冠状动脉造影、冠心病的诊断标准和Gensini评分方法:Judkins法行选择性冠状动脉造影术,计算机定量分析系统(QCA)分析冠状动脉狭隘程度。对左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉进行狭隘程度评定,主要分支如对角支、钝缘汁等病变归属相应主支进行统计。根据美国心脏病协会的标准,冠状动脉狭隘程度为狭隘部位与临近正常管径比较管径减少的百分比,采用Censini评分方法,对每支冠状动脉狭隘病变进行定量评定:狭隘程度≤25%计1分,26%~50%计2分,51%~75%计4分,76%~90%计8分,91%~99%计16分,100%计32分。根据不同冠状动脉分支将以上等乘以相应系数,左主干病变:得分×5;近段×2.5,中段×1.5,远段×1;左回旋支病变:近段×2.5,中段×1,远段×1;右冠状动脉病变:近、中、远段均×1;其他分支病变:得分×0.5。各病变支数得分总和即为该患者的冠状动脉狭隘严重程度评分。主要冠状动脉或主要分支直径有≥50%的狭隘即诊断冠心病。狭隘直径≥50%病变累及主要冠状动脉支数为病变支数,分为单支病变、双支病变和三支病变,累及左主干时以同时累及左前降支和左回旋支计算。
(4)糖尿病诊断标准:根据既往病史和检验 结果,采用1999年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准,凡既往确诊为糖尿病患者均未被纳入本研究。
(5)研究分组:参考1999年WHO和2003年美国糖尿病学会(ADA)的相关标准,根据FPG水平。将研究人群分成4组:组1:≤5.5mmol/L、组2:5.6~6.0 mmol/L、组3:6.1~6.9 mmol/L和组4::7.0 mmol/L。
3, 统计学处理:应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。Censini评分为非正态分布,以自然对数进行转换分析,以反自然对数表示。连续性变量以 ±s表示,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用LSD法。分类变量以n(%)表示,采用 检验。分别采用二分logistic回归和多因素线性逐步回归方法进行回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
1.各组间一般临床资料和各组间比较:4组间BMI和腰臀比存在显著差异,组2和组3BMI较组1显著增加(P<0.05),组2组3 和组4腰臀比较组1显著增加(P<0.05)。4组间血脂水平存在显著差异,组4 TG水平显著高于组1和组2(P<0.05),组3HDL-C水平显著低于组2(P<0.05),组4HDL-C显著低于组1和组2(P<0.05),组3HDL-C水平显著高于组1和组4(P<0.05)。4组间其余指标差异无统计学意义。
2. 各组间冠状动脉造影资料比较:不同FPG4组间冠心病患者比较依赖增加(P<0.01);冠状动脉病变支数存在显著差异,三支病变比例依次增加,单支病变比例依次减少(P<0.05);Censini评分存在显著差异:组2、组3和组4显著高于组1(P<0.05)。
3. FPG与冠状动脉病变的多因素相关分析结果:(1)二分类logistic回归结果:以性别、年龄、BMI、腰臀比、高血压史、吸烟、TG、TC、HDL-C和FPG为自变量,以冠心病有无为因变量,进行分二分类logistic回归分析,结果显示FPG与冠心病显著相关(OR=1.49,95%CI1.14~1.95,P=0.004),其余与冠心病显著相关的危险因素有男性、年龄、吸烟和LDL-C,HDL-C则是保护性因素。(2)多因素线性逐步回归结果:以性别、年龄、BMI、腰臀比、高血压史、吸烟、TG、TC、HDL-C、LDL-C和FPG未自变量,以Censini评分为因变量,进行多因素线性逐步回归分析,结果显示FPG与Censini评分独立相关(标准回归系数为0.173,P=0.010),其余与Censini评分相关的危险因素有男性、年龄、吸烟和LDL-C。
三、讨论
本研究主要探讨既往无糖尿病病史的冠心病高危人群中,不同程度FPG与冠心病发生及冠状动脉病变严重程度的关系。本研究发现不同FPG4组间冠心病发生比例逐渐增高,冠状动脉病变支数逐渐增多,冠状动脉严重程度Censini评分逐渐增加,并且均存在显著差异;FPG与冠心病发生和Censini评分显著相关。
关于冠心病患者的FPG分布情况,有部分学者进行过报道,如果以5.6mmol/L作为FPG的切点,那么冠心病人群中空腹血糖受损(IFG)者大约有9.4%~29.5%,如果以6.1mmol/L作为FPG的切点,那么IFG者大约有1.4%~12.1%。本研究中,如果按照上述两个切点计算IFG者比例,结果分布为16.3%和6.3%。可见无论以那个标准作为IFG的切点,冠心病人群中均有相当比例的IFG患者。目前已有研究证明IFG进展为2型糖尿病的危险较正常人群高。新加坡一项前瞻性研究证实,正常糖耐量人群中,FPG低于5.6mmol/L组随访8年后,糖尿病累积发病率为9.6%,相对危险度高达4.4(95%CI1.3~14.6)。另有学者对1612例行冠状动脉介入治疗的冠心病患者进行了随访,结果发现IFG是糖尿病的独立危险因素,即使轻微的FPG异常也可增加糖尿病发生的危险。由此可见,关注冠心病人群的FPG水平,了解其FPG余冠心病发生及冠状动脉病变严重程度的关系显得尤为重要。
FPG水平增高与代谢综合征的各种风险因子之间存在明显相关性,研究发现,与正常血糖组相比,FPG升高组的BMI、腰臀比、LDL-C、血压等显著升高,共同构成大血管病变的危险因素;脂毒性、线粒体氧化能力下降和功能失常与胰岛素抵抗发生、发展有关;胰岛素抵抗与继发性高胰岛素血症本身就是脂质代谢紊乱的心血管疾病的独立危险因素,也是引起糖尿病法血管病变的中心环节。FPG水平升高即IFG阶段时已经存在胰岛素抵抗,其可能通过多种途径直接或间接促进动脉粥样硬化的发生、发展。
本研究将冠心病高危险人群按FPG水平分成4组,探讨FPG与冠心病发生及冠状动脉病变严重程度的关系,结果发现,后3组即FPG为5.6~6.0mmol/L、6.1~6.9mmol/L和≥7.0 mmol/L组中,冠心病发生比例、冠状动脉病变支数以及Censini评分均与FPG≤5.5 mmol/L组存在显著差异。有的学者的研究结果与本研究相似,但也不尽相同。Dong等发现在冠心病高危人群中,FPG无论处于5.6~6.0mmol/L还是6.1~6.9mmol/L时,冠心病患者的比例均已较FPG≤5.5 mmol/L者显著增高,遗憾的是,该研究并未就FPG与冠状动脉病变严重程度的关系进行多因素发现。Yan等认为,FPG与冠状动脉病变有关,但以5.6 mmol/L为切点的单独IFG组与正常血糖组相比,两组的冠状动脉病变并无明显差异,后一结果与本研究不同,原因可能是,该研究单独IFG组剔除了餐后2h血糖升高的患者,与本研究人群稍有差异。有些学者甚至有相反的观点。Blake等研究了两种切点标准的IFG患者,并未发现IFG可以预测心血管疾病发病危险。Nakagami等也得出了相似的结论。故有人提出,单纯IFG并不是冠心病危险因素。本研究在校正了年龄、性别等危险因素后,FPG仍然与冠心病发生显著相关(p=0.004),FPG与Censini评分独立相关(p=0.010)。由本研究结果可见,FPG是冠心病发生以及冠状动脉病变加重的独立危险因素。
空腹高血糖对心血管等大血管的危险,促使IFG的切点或界值进一步下调,2003年ADA将IFG的界值下调至5.6 mmol/L,在提高FPG与2h血糖诊断糖尿病一致率的同时,加强了对空腹高血糖人群的关注。本研究结果页显示,即使在糖尿病前期阶段,无论FPG为5.6~6.0mmol/L还是6.1~6.9mmol/L时,随着FPG的升高,冠心病的发生已有显著增加,冠状动脉病变的严重程度也有显著加重;这一结果提示我们,在重视餐后血糖的同时,对FPG的关注也尤为重要,未来我国如果采纳ADA的建议,将IFG界值下调至5.6 mmol/L也较符合实际情况。用经济、简单、操作性强的FPG做初筛,对高危人群进行口服葡萄糖耐量试验,以便尽早发现糖尿病和冠心病的高危患者和及早干预,必将有利于改善心血管等大血管病变的防治现状。