关键词:子宫内膜异位症;中药灌肠;临床研究;综述
子宫内膜异位症(EMS)简称内异症,是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位而引起的一组临床症状。近年来本病发病率呈明显上升趋势,严重影响患者的健康及生活质量。中药灌肠作为重要的辅助治疗方法,应用于内异症的治疗,能显著提高治疗效果,现将临床中应用中药灌肠治疗内异症的进展综述如下。
1 中医对内异症的认识
中医文献中无内异症病名,根据其临床症状,可归属为月经不调、症瘕、不孕、痛经等范畴。究其病因,《景岳全书·妇人规》有所描述:“或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒;或恚怒伤肝,气逆而血留;或忧思伤脾,气虚而滞;或积劳积弱,气弱而不行,总由动血之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成瘕矣”。中医认为本病以瘀血阻滞胞宫、冲任为基本病机,治疗以活血化瘀为大法。临床医家根据各自经验,于活血化瘀中配以他法均取得良好疗效。蔡小荪 教授认为,子宫内膜异位症辨证以肝郁气滞、瘀血阻络者为多数,治疗以活血祛瘀、疏肝散结为法。
2 灌肠的作用机制
中药灌肠法源于我国古代的“蜜煎导法”,是将药液注入直肠或乙状结肠内,药物经肠壁吸收进入体循环,从而发挥治疗作用的方法。通过黏膜吸收,其传输途径有三:其一,由直肠中静脉、下静脉和肛门静脉直接吸收入循环,占吸收药物的50%~70%。因不经过肝脏从而避免了肝脏的首过效应,提高血药浓度。其二,由直肠上静脉进入肝脏,代谢后再参与大循环。其三,直肠淋巴系统吸收部分药物。但因淋巴流量很低,故经其吸收的药量很少。三条途径均不经过胃和小肠,避免了酸、碱、消化酶对药物的影响和破坏作用,减轻药物对胃肠的刺激,因而可大大提高药物的生物利用度。中药灌肠具有吸收快等外用药的优势,临床应用可收事半功倍之效。
3 临床研究
3.1 单用灌肠治疗:吴红野将51例经腹腔镜诊治为子宫内膜异位症合并不孕病例术后随机分为中药组和达那唑组进行疗效观察,治疗组采用中药灌肠(药物组成:三棱、莪术、红藤、皂角刺、露蜂房、赤芍、桃仁)。对照组给予达那唑口服,结果:应用中药组术后26个月内妊娠率明显高于达那唑组,而副作用明显低于西药组。周世谊 治疗内异症患者128例,治疗组采用中药灌肠(药物组成:荆三棱、赤芍、莪术、郁金、桃仁、鹿角霜、破故纸、桂枝、土鳖虫、鸡内金。小腹凉者加小茴香、肉桂;腹痛甚者加元胡、五灵脂、蒲黄、胀甚者加天台乌药、香附、川楝子),对照组口服血府逐瘀汤加减。结果:治疗组有效率93.8%,高于对照组84.4%;随访3个月复发率治疗组低于对照组(P<0.05)。张磊等采用中药清异汤(药物组成:丹参、浙贝、制乳没、红藤、败酱草、肉桂、元胡、赤芍、当归、桃仁)保留灌肠,并与达那唑口服进行疗效对比,结果显示灌肠组与西药组比较差异无统计学意义(P>0.05);而不良反应发生率,灌肠组低于达那唑组,有显著差异(P<0.05)。王立新用中药消症灌肠方(药物组成:丹参、穿山甲、赤芍、莪术、柴胡、红藤、败酱草、苍术、桂枝、茯苓、水蛭、王不留行、夏枯草、土鳖虫、三菱、续断等)灌肠与口服内美通对比,两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗期间灌肠组未出现不良反应,而内美通组出现肝功能异常、痤疮、月经紊乱等不良反应。
3.2 内服联合灌肠治疗:内服中药同时配合灌肠,内外合治,增强药力,从而提高疗效,也是临床常用的方法。吴晓华等选取子宫内膜异位症患者100例,随机分为治疗组和对照组各50例,治疗组采用中药灌肠同时予中药口服。口服药物组成:肉桂、淫羊藿、杜仲、锁阳、香附、柴胡、夏枯草、制鳖甲、失笑散、川楝子、延胡索。灌肠药物组成:红藤、败酱草、乳香、没药、地鳖虫、昆布、海藻、三棱、莪术。对照组用达那唑口服。结果:治疗组总有效率93.88%,治愈率26.53%;对照组总有效率76.19%,治愈率11.90%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组未发现明显不良反应,对照组部分患者出现体重增加、多毛、皮肤粗糙等不良反应。范红霞等采用益气活血、温通散瘀口服方(药物组成:黄芪、党参、三棱、莪术、当归、白芍、桂枝、益母草、丹参、艾叶、乌药、蒲黄、五灵脂、延胡索、茯苓)及灌肠方(药物组成:三棱、莪术、赤芍、丹参、桂枝、乌药、茯苓、枳壳、昆布、皂角刺)治疗子宫内膜异位症。治疗组有效率81.82%,高于单纯口服中药组的65%;治疗组受孕率63.64%,高于单纯口服中药组的30%,高于西药组的20%。李巧芬等 采用中药内服(药物组成:柴胡、皂角刺、鳖甲、当归、川芎、三棱、莪术、肉苁蓉、香附、白芍、鸡血藤、黄精、小茴香、艾叶)加中药保留灌肠(药物组成:丹参、三棱、莪术、皂角刺、蒲公英、半枝莲、黄柏、红藤、薏苡仁)治疗内异症并与口服达那唑对照。结果:治疗组痊愈10例,显效18例,有效11例,无效4例,总有效率为90.7%;在腰骶痛、肛门坠胀、月经不调、不孕等症状的改善方面显著优于对照组。
3.3 多种方法综合治疗:向东方等应用中药内服(经前用痛经方:香附、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、白芍、川断、云苓、淮山药、甘草;经期用止痛方:益母草、田七末(冲服)、郁金、川楝子、延胡索、枳壳、白芍、甘草、砂仁;经后用补肾方:寄生、川断、首乌、旱莲草、菟丝子、丹参、赤芍、浙贝、桃仁、川朴);中药莪棱灌肠液灌肠、耳穴贴压(取穴:艇中、皮质下、内分泌、交感、内生殖器)多途径疗法治疗子宫内膜异位症痛经51例,痛经总有效率100%,并能明显减轻性交痛,对宫体后方直肠窝触痛结节效果明显,使肛门坠胀、月经失调症状有所改善。刘艳霞等采用内服桂枝茯苓丸合失笑散加减,配合外敷双柏散、复方毛冬青灌肠液灌肠、局部照射理疗等综合方法治疗子宫内膜异位症31例,总有效率87.1%,其中29例痛经患者,疼痛基本消失20例,疼痛减轻8例,无效1例。杨东霞等采用少腹逐瘀汤加减中药保留灌肠(药物组成:小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、牛膝、柴胡、三棱、莪术、皂角刺。月经期于上方去三棱、莪术、牛膝、皂角刺),配以下腹部微波治疗子宫内膜异位症术后,并与孕三烯酮及空白组对照,结果中药综合疗法组与孕三烯酮组在术后复发、症状缓解上差异无统计学意义,但均优于空白组。中药组不良反应明显少于西药组。丛慧芳等将剖腹或腹腔镜病理确诊为子宫内膜异位症并行保守性手术后盆腔疼痛未愈或复发者予中药口服(痛经汤:附子、炮姜、当归、白芍、甘草、玄胡、五灵脂、杜仲、续断、川牛膝、泽兰;经前期加仙茅、仙灵脾、鹿角片、菟丝子等,经后期加熟地、山药、山萸肉、黄精、阿胶等,行经期加桃仁、红花、当归、赤芍等;伴胸胁胀痛者加桔梗、枳壳、郁金,伴痤疮者加连翘、柴胡、黄芩,伴失眠者加枣仁、远志、茯神)、中药灌肠(药用红藤煎:桂枝、茯苓、三棱、白术、赤芍、丹皮、海藻、昆布、夏枯草、鸡血藤、艾叶、炮姜)及针刺治疗(主穴:气海、中极、关元、天枢、三阴交、合谷。配穴:腰痛者加委中、昆仑;便秘者加承山、支沟;抑郁者加内关、神门;寒凝者加归来、地机;气滞者加太冲期门;腹胀者加天枢、中脘;气血亏虚者加脾俞、胃俞;肝肾不足者加肝俞、肾俞)多种疗法。结果:显效22例,占62.8%;有效12例,占34.4%;无效1例,占2.8%;总有效率为91.4%。随访6个月经周期,疼痛标尺读数无上升者25例。黄剑美等11 应用补肾活血方(仙茅、淫羊藿、三棱、莪术、香附、鸡血藤、丹参、山药、熟地黄)内服、中药灌肠(败酱草、延胡索、牡丹皮、莪术、三棱)、双柏水蜜膏(黄柏、侧柏叶、大黄、泽兰、薄荷)外敷并在敷药后用周林频谱仪照射治疗子宫内膜异位症合并不孕25例,痊愈5例,显效5例,有效8例,总有效率72%,1年后妊娠率64%,与口服孕三烯酮对照组差异有统计学意义。且治疗组无明显不良反应,而对照组不良反应较多。刘兰等予达那唑联合莪棱灌肠液灌肠(药物组成:莪术、三棱、红花、丹参、赤芍药、皂角刺、桃仁),四黄粉(大黄、黄连、黄柏、黄芩)外敷治疗子宫内膜异位症51例,并与口服达那唑对照,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。经期腰骶部不适、触痛结节及巧克力囊肿改善率、停药后6个月妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组均优于对照组。
4 小结
中药灌肠药物经直肠吸收,不经过消化道,既减轻药物对消化道的刺激,又避开了消化酶的作用,提高了药物的生物利用率。子宫内膜异位症病灶大多位于盆腔,药物经直肠吸收具有吸收快,直达病所的特点,在EMS的治疗中可收到事半功倍之效。大量临床研究表明,无论是单用中药灌肠,还是中药灌肠联合其他治法,均对内异症效果显著。
近年来,在中西医妇科研究领域,内异症的基础性研究取得了长足进展,提出“内膜黏附-侵袭-血管形成”及“在位内膜决定论”的源头性病理机制,中医药治疗子宫内膜异位症的机制研究也取得了一定的成果。中药灌肠法虽对内异症疗效突出,但其基础研究尚少有人问津,成为目前中医基础研究的盲区。深入探讨经直肠吸收的中药对盆腔内环境及异位内膜组织的黏附、侵袭、血管生成等行为的影响,对研究多途径治疗子宫内膜异位症的机制具有重要意义,为临床基础研究提供一个全新的领域。
(孙秀丽,王建玲,中药灌肠治疗子宫内膜异位症临床研究进展[J]山西中医2012年10月第28卷第10期:56-57)