深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是手术后常见的并发症之一。我院从1991~2002年共收治20例手术后诱发DVT的患者,现把其病理机制及诊治预防措施探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例,男14例,女6例,年龄最小22岁,最大75岁,平均44岁,其中左下肢发病11例,右下肢发病6例,双下肢同时发病3例;发现于髂股静脉处2例,DVT并发肺栓塞1例。本组病例除1例发病至就诊超过1周,其余发病均在术后1~3天,其中左下肢
肿瘤1例;骨盆
骨折内固定术后3例,左股骨颈骨折内固定术后3例,分娩时合并子宫破裂2例,
胃癌根治术后2例,
肝癌行不规则半肝切除术1例,胆总管探查加胆囊切除2例,脾切除1例,左腹股沟斜疝1例,右腹股沟斜疝1例,嵌顿疝2例,剖宫产1例。
1.2 临床表现 本组病例均为术后1~3天内出现下肢肿胀、疼痛、经无力,尤以小腿胀痛为主。重者出现患肢青紫、肿胀,局部压痛,下肢发凉,足背伸跖屈活动时疼痛加重等表现。甚者不能下床活动,或夜间剧烈疼痛,止痛处理,效果不佳。
1.3 诊断 本组病例除以上临床表现外,均经多普勒血管彩超或下肢静脉造影等确诊,特殊1例,经MRA确诊。
1.4 治疗方法 本组病例中除1例DVT发病至就诊时间超过1周,并导致血栓脱落、肺栓塞,经抗凝、溶栓、祛聚治疗无效死亡外,余病例均在1~3天内就诊治疗,其中2例患者手术后1天突发髂股静脉血栓,行急诊取栓术;术后经抗凝、祛聚、溶栓治疗半个月治愈。其余17例患者均行非手术疗法治愈。具体方法:一般处理,立即卧床休息,抬高患肢,局部硫酸镁湿敷,切忌按摩,适当给予止痛处理。下床活动时,应穿弹力袜或弹力绷带。特殊治疗:(1)抗凝治疗:药物如肝素、香豆素、衍生物、肝素静脉滴注或间歇注射,成人2.5万u/d,或低分子肝素5000u隔日1次,维持凝血时间不超过正常值的2倍为准。如用华法林首次10~15mg静滴,次日改为5mg,维持量为2.5mg,使凝血酶原时间值保持在25%为标准,一般维持2个月,直到患者恢复正常生活。(2)溶栓治疗:病程不超过72h,常用药物尿激酶或链激酶,尿激酶剂量为8万u溶入5%的葡萄糖液500ml静滴,每日2次,7~10天为1个疗程,链激酶首次剂量为30~50万u,溶入生理盐水250ml,30min滴完,以后每小时10万u维持,直至症状解善。目前,笔者常用东菱迪夫首次10u静滴,以后每天5u静滴,此治疗效果好但费用较高,在上述治疗中应注意监测纤维蛋白原含量,凝血酶原T及优球蛋白溶解T,并防止出血、发热及变态反应等并发症发生。(3)祛聚治疗:药物有低分子右旋糖酐、丹参、阿司匹林、潘生丁等,低分子右旋糖酐可消除红细胞凝集,防止血小板凝聚,预防血栓蔓延,常用剂量每日静滴500ml或丹参注射液每日250ml静滴,10~14天为1个疗程。(4)中药治疗:给予中药桃红四物汤加味(当归、白芍各15g,川芎、桃仁、乳香、没药各9g,熟地20g,红花6g),上药均为单味浓颗粒(深圳三九医药公司产)1剂,水冲服。(5)手术治疗:取栓数仅限于较大静脉的血栓治疗,病程限制在48h以内,如髂股静脉血栓采用Fogarty气囊导管取栓术,术后辅以抗凝祛聚治疗2个月,以防止复发。
1.5 结果 本组除1例DVT并发肺栓塞死亡外,其余19例均治愈,经3个月~2年随访,再未复发。
2 讨论
手术致DVT临床并非少见,由于种种原因及诊断不及时,未予高度重视,据权威报道,我国发病率为2.6/10万,如经已呈逐年递增趋势,一经出现DVT,其治疗复杂,费用昂贵,且有致残病死的可能应予高度重视。远期并发症对患者劳动能力和生活质量有很大的影响,因此了解本病,积极预防治疗,对挽救生命,改善生活质量的意义重大。
下肢DVT的病因很多,病理机制复杂,经典的Vir-char的理论认为,血管壁的损伤,血流异常和血液成分的改变是引起DVT3个主要因素:(1)由于手术创伤、刺激、腹内脏器及组织血管受牵拉、挤压,长时间的压迫,致血管壁损伤,内皮细胞脱落,出血等使血管内凝血因子增加、集聚、血流异常,时间较久则使血栓形成;(2)术后疼痛卧床休息,并非绝对制动,在嘱患者卧床休息时,许多患者都认为是绝对制动,即卧床一动不动,可避免出血疼痛,长时间的保持一种姿势,使局部组织受压,微循环改变,使下肢血流缓慢,诱发了静脉淤血和血栓的形成;(3)术后滥用止血剂或延长使用止血剂的时间,使体内的血液成分改变,凝血因子及促凝因子增加,使血液呈现高凝状态,从而诱发DVT。另外还有年龄偏大、肥胖,血管疾患都是其诱因,通过对本病的病因及病理机制的了解,笔者认为充分的术前准备,控制相关疾病,针对病因处理,术中尽量减少对脏器组织及血管的损伤,缩短手术时间;术后嘱患者动静结合,即术后3~6h麻醉消失后,主动或被动行下肢屈伸或足背伸跖屈活动,疼痛时辅以止痛剂治疗。术后1~2天监测PT、APTT及凝血酶原时间等指标,合理使用止血剂,尽早停用止血剂。术后1~3天适当予以丹参或低分子右旋糖酐静滴,可对抗高凝状态,降低血液黏度,对预防血栓形成及早期治疗起到积极作用。
现代中药药理研究表明 [5] ,当归有抗血小板聚集及抗血栓作用,可降低血浆蛋白原浓度,增加细胞表面电荷,促进红细胞解聚,降低血液黏度,改善微循环和扩张血管,具有镇痛、抗炎、抗缺氧、抗氧化和清除自由基的作用;川芎有抗血小板聚集、扩张外周血管、改善微循环的作用;白芍及其提取物能抑制血小板聚集和血栓形成,并有镇静、镇痛、抗炎、抗缺氧、抗菌的作用;熟地黄有抗血小板聚集、抑制血栓形成、抗炎、镇静、增强免疫功能等作用;桃仁对血管壁有显着的扩张作用,能抗凝及抑制血栓形成,并有较好的抗炎和止痛作用;红花具有抗血栓形成作用,并能改善微循环,扩张血管,具有耐缺氧、镇痛、消炎的作用;乳香具有改善血液流变学,扩张血管,镇痛、消炎和抑菌等作用;没药具有促进微循环血流,扩张微动脉管径,改善微循环功能,降低各种切速下血黏度、抑制血小板聚集,以及镇痛、抗炎、抑菌的作用。丹参注射液亦具有活血化瘀、促进组织新陈代谢等作用。
临床观察表明,手术后致下肢深静脉血栓采用中西药结合方法治疗,可明显提高治愈率并缩短疗程。(参考文献:中西医结合治疗手术后并发下肢深静脉血栓,洪强,中华现代中西医杂志2005年第3卷第7期)