急性动脉栓塞是临床常见周围血管病急症之一,常见于
风湿性心脏病并心房颤动、老年性动脉硬化闭塞症病人,治疗以溶栓为主,若治疗不当,易出现肢体坏疽,脏器缺血坏死,导致截肢,甚至死亡。自1999年以来,我院经动脉内置入导管持续注入尿激酶于动脉血栓处治疗急性动脉栓塞病人,取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组32例,男24例,女8例;年龄28~85岁,平均59岁。有心房颤动、心功能Ⅱ~Ⅲ级病史者16例,老年动脉粥样硬化及其他原因所致动脉管腔狭窄者12例,因免疫系统疾病长期用糖皮质激素者4例。发病到就诊时间最短2 h,最长为18 h,平均 8 h 。四肢动脉栓塞者均表现不同程度的“5P”征,其中单下肢动脉栓塞25例,腹主动脉下端骑跨栓1例,上肢动脉栓塞3例;左肾动脉栓塞1例,肠系膜上动脉栓塞2例,表现剧烈腹痛和(或)腰痛,无腹膜 炎体征及
结石等,但有心房颤动病史。
1.2 方法采用Seldinger法,由健侧肢体动脉穿刺,引入5F导管,超选至病变血管造影,根据血管像,进一步引导管于血栓处,先注入尿激酶2万单位、肝素 3 000 U ,使术中达到全身肝素化。用导管导丝在血栓内反复抽插数次,使血栓松动、破碎,抽吸血栓,多次注入同上剂量的尿激酶,充分溶解血栓,在介入术中,尿激酶用量控制在30万单位内,最后调整导管开口抵血栓近端,血管内留置导管固定,术后外接微量泵,床边持续泵入尿激酶,每小时5万单位。根据血栓溶解情况,约12~24 h后血管造影复查,及时调整导管位置,术后监测凝血酶原时间(PT),使PT延长至正常值的2倍左右。罂粟碱、利多卡因等扩血管药可经导管酌情推注,其他药物如抗凝剂、抗生素等由静脉给予,直至血栓溶解,血管再通。
2 结果
血管内血栓溶解最快者2 h,最慢者长达9 d,一般溶栓8~12 h后,患肢远端动脉搏动可触及,组 织血运明显改善,疼痛减轻。尿激酶用量最少30万单位,最多者每天120万单位,持续9 d,总量达到 1 080 万单位。31例动脉造影复查,血栓均被溶解,栓塞血管再通。无肢体坏疽发生,其中13例肢体周围神经因缺血损伤,经治疗后恢复。1例肠系膜上动脉栓塞,血栓部分溶解,因小肠缺血坏死死亡。所有病例无内脏出血等严重并发症。再灌注损伤均好转恢复。
3 讨论
急性动脉栓塞主要是由血栓等栓子在血管内停留,继发血栓形成,引起血液循环障碍,造成肢体缺血低氧的严重急性病理生理改变。发病急,进展快,症状明显,是常见的周围血管病急症。只有紧急有效治疗,才能挽救病人肢体、器官甚至生命。 近年来,介入性血管局部溶栓、抽吸血栓等技术已成为治疗血管闭塞的新方法[1]。术中球囊扩张或支架成形术结合局部溶栓药、抗凝药物灌注治疗动脉节段性狭窄或闭塞,已取得较好疗效[2,3]。但由于中小动脉堵塞,病变范围长且累及肢体远端动脉,使得介入或外科动脉重建常无法进行或遭到失败,因此肢体出现坏疽和截肢者屡见不鲜[4]。 急性动脉栓塞时,由于栓子在血管内停留,远端血管血流缓慢造成血栓形成,血管本身缺血痉挛,加重组织缺血。治疗目的是尽快溶解血栓,恢复组织血流灌注。栓塞血管用常规导管导丝反复适度抽插、抽吸、捣碎、松解血栓,增加血栓与药物接触面积;利用尿激酶除具有溶栓作用外,还可以促进侧支循环形成[5]。又据药物半衰期短(约15 min)的特 点,定量持续缓慢经导管泵入尿激酶于血管内血栓处,提高局部血药浓度,发挥持续而强有力溶栓作用,又不致于药物浓度过高引起出血并发症。短期定时复查,调整导管位置,使血栓溶解,栓塞血管彻底开通。本组病例的结果显示达到预期目的。 介入操作时,局部注入大剂量尿激酶溶栓,具有溶栓时间短,溶栓效果不佳,短时间药物浓度过高,易出现内脏出血,特别是
脑出血等严重并发症的缺点;间断注入尿激酶,由于药物作用时间短,血栓溶解效果差。血管栓塞部位反复多次导管导丝抽插、抽吸易造成血管内膜损伤,血管痉挛,特别是动脉硬化闭塞症病人,易造成血管狭窄或闭塞,不利于血管完全开通。回顾以往治疗效果差、血管栓塞复通失败的病例,经导管动脉内血栓局部持续泵入尿激酶溶栓,是治疗动脉栓塞的最有效方法之一,无内脏出血等严重并发症,值得推广。(参考文献:经导管行血栓局部持续泵入尿激酶治疗 急性动脉栓塞的效果,李尊民,齐鲁医学杂志2006年第21卷第6期)