深静脉血栓形成(DVT)是临床常见的血管疾病,好发于下肢。血液高凝、血流滞缓和管壁损伤是导致深静脉血栓形成的三大因素[1]。下肢深静脉血栓形成是关节置换术后较常见的并发症之一[2]。据国内最新研究报道,关节置换术后DVT的发生率可高达47%[3]。若治疗不及时或不恰当,常可出现水肿、静脉曲张、
皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡、严重者甚至发生肺栓塞而导致死亡的严重并发症[4]。因此,采取措施预防DVT形成,对减少关节置换术后并发症的发生、提高患者的生存质量有积极意义。机械疗法是利用器械、徒手或患者自身力量通过某些运动方式(主动或被动运动等)使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。本研究通过与传统的药物治疗比较,探讨机械疗法对于关节置换术后预防下肢DVT形成的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究共纳入2005年4月—2007年4月在本院骨科接受下肢关节置换术患者92例,男56例,女36例;年龄21~92岁,平均58.7岁;
股骨头坏死39例,股骨颈
骨折53例。
1.2方法
1.2.1研究对象纳入标准:术前经彩色多普勒超声证实双下肢无深静脉血栓形成。排除标准:下肢血管疾病患者;不能使用肝素的患者;肥胖、心功能不全的患者。
1.2.2分组方法将纳入的关节置换患者92例(包括髋关节置换与股骨头置换),采取抛硬币法随机分为两组。组Ⅰ50例,组Ⅱ42例,一般资料见表1。从表1可以看出,性别构成方面,两组比较χ2=0.035,P>0.05;病种构成方面,两组比较χ2=1.832,P>0.05;年龄方面t=0.002,P>0.05。两组一般资料差异无统计学意义,资料基线具有可比性。表1两组患者一般资料
1.2.3干预措施
1.2.3.1组Ⅰ术前、术中、术后均未预防性应用抗凝药,而在术后进行机械疗法。即:(1)早期主动功能锻炼:即患肢踝关节屈曲,旋转活动及股四头肌舒缩等活动;(2)患肢间断气囊压迫(intermittent pneumatic compression, IPC)是通过充气的长筒靴间隙性充气,使小腿由远向近按序受压。作用机制:阻止深静脉扩张,保护静脉内膜不致受损,并有防止足、股部静脉血流迟缓,促进血液回流,增加静脉血液流速,降低深静脉的发生率。以上两种方法联合应用。
1.2.3.2组Ⅱ术前、术中、术后均预防性应用抗凝药(低分子肝素钠)并进行一般的功能锻炼(主动活动踝关节、膝关节、使用关节被动活动器锻炼)。
1.2.4观察指标两组均于术后15天行双下肢彩色超声多普勒检查,观察腓静脉、胫前静脉、颈后静脉、腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股静脉、髂外静脉血栓形成情况,结果采用卡方检验,分析统计学意义。
2结果
机械疗法与药物疗法预防深静脉血栓的效果比较,见表2。机械疗法组50例中,出现下肢深静脉血栓者10例,发生率20%(10/50)。药物疗法组42例,发生深静脉血栓者24例,发生率为67.1%(24/42)。应用卡方检验χ2=13.5,P<0.05。说明预防深静脉血栓的效果,机械疗法组优于药物疗法组。表2机械疗法与药物疗法预防深静脉血栓的效果比较
3讨论
国内人工关节置换术后下肢静脉血栓的总发生率为47%。高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等都是DVT 的危险因素[5]。高龄患者由于术前活动减少、长期卧床、术后制动且合并心肺功能减退导致静脉血流缓慢,容易发生DVT[6]。只有术后对高危人群仔细观察,才能及时发现病情变化。DVT发生可以导致肺梗死,威胁患者生命,或造成血栓后综合征长期影响生活质量[7]。血栓脱落可以逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞,下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因。因为静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定,极易脱落,所以在血栓形成1~2周及溶栓治疗过程中应卧床休息,采取床头床尾抬高的体位,这样可以控制血液流速,防止脱落栓子上行。加强对高危患者的术前评估,通过术前指导来增强患者对手术的认识
和信心,取得患者配合,积极主动进行康复锻炼,对降低下肢深静脉血栓的发生率有重要意义。目前,学术界公认深静脉血栓的病因为血管内膜损伤、血流速度缓慢及血液凝固性增加。全髋关节置换术并发深静脉血栓的时间常在术后1~15 天,腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰卧时这种情况更为突出,因此易发生深静脉血栓。对骨折和手术后的患者早期采取足踝关节主动、被动运动锻炼,配合下肢功能锻炼器,进行患肢被动功能锻炼。术后定时更换体位,早期进行患肢肌肉收缩,有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩和关节伸屈。应因人而异制定活动计划,指导并督促实施。临床预防人工关节置换术后深静脉血栓形成的措施主要分为药物疗法(阿司匹林、低分子右旋糖酐、华法令、肝素等)和机械疗法(早期活动、患肢间断气囊压迫)。由于使用低分子肝素钠等抗凝药物在达到治疗目的的同时,本身也会造成相应的并发症,如出血、血肿等,并且有1.5%~5.0%大出血的危险性,其利弊尚有争议[8]。有报道指出,在规范化的预防性抗凝治疗下,仍有1/3的患者发生深静脉血栓形成[9]。因此,机械性预防措施逐渐受到人们青睐并成为研究与应用的热点。机械疗法的治疗方案,既考虑老年患者多系统功能退化及合并内科疾患,又顾及患者术后疼痛、虚弱等实际情况,除足、踝部运动外,增加深呼吸及股四头肌等长收缩锻炼,循序渐进,逐渐增大锻炼力度,强调主动锻炼,每日坚持,更有效地增加下肢静脉血流速度,促进静脉向心回流,从而达到预防深静脉血栓形成的作用。与药物疗法比较,机械疗法相对简单,容易推广,危险性小,相对安全,也容易为病人接受。对每个不同的个体,应该权衡利弊,结合不同方法的优点,制定出最适合病人的方法。术后采取有效的治疗和护理措施是预防深静脉血栓形成,保证病人顺利康复,获得满意疗效的关键。(参考文献:关节置换术后机械疗法与药物疗法预防深静脉血栓的效果比较,李琦,中华现代护理学杂志2012年第9卷第12期 )