AF是老年人最常见的持续性心律失常,65岁以上人群发病率约为7.2%,AF引起的缺血性
脑卒中是非AF者的5倍。我国AF患病率为0.61%, 约有1000万患者。缺血性脑卒中发生率在70岁AF患者中平均约为5.3%,80岁以上住院AF患者中则高达32.9% 。
大量随机临床研究证实,在老年AF患者中华法林疗效高于其他抗凝药和抗血小板药。最近的随机研究显示,75岁以上AF患者应用华法林比用抗血小板药降低脑卒中更为有效,并且不增加出血风险。
华法林用药后出血风险的影响因素
华法林治疗期间出血影响因素包括患者相关因素(年龄、性别、遗传、并存疾病、联合用药、生活习惯等)和治疗相关因素(抗凝强度、起用时间、监测质量等)。主要影响因素如下。
年龄、性别和遗传因素
大多数研究显示年龄是华法林治疗期间出血的重要影响因素 。老年房颤患者治疗出血率高的可能原因:① 药物代谢清除能力减低;② 并存疾病多,联合用药多,药物相互作用;③
脑血管病变多、易跌倒者多致颅内出血增多;④ 消化道病变多致消化道出血增多;⑤ 神经精神障碍者多,影响服药顺应性。 有研究证实,华法林治疗AF女性出血率略高于男性,但是尚无临床研究证实女性是出血并发症的独立危险因素。
对抗凝药物敏感性不同导致了临床疗效的明显差异。至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关。
三种用药方案
华法林降低体内合成维生素K的能力从而减少凝血蛋白的合成
老年AF合并冠心病患者的抗血栓治疗有三种方案:
单用阿司匹林:小于75岁,不合并其他卒中高危风险(卒中史,TIA, 全身性血栓史,瓣膜置换术后,心力衰竭)者,可以单用阿司匹林75~300 mg/d。
单用华法林:老年稳定性冠心病+AF患者,单用华法林(INR 1.5~2.5)应能提供满意的抗血栓治疗。
联合用药:① 阿司匹林+华法林:在急性冠脉综合征期间,必须应用抗凝与抗血小板药物,此时可以根据患者情况二者联用甚至再加用氯吡格雷,须密切观察出血情况。病情稳定后可以恢复华法林单用。② 阿司匹林+氯吡格雷:对于不适宜华法林治疗的老年患者,二联抗血小板治疗比单用阿司匹林可显著降低卒
中风险38%,但大出血风险也增加。
药物相互作用
增强华法林作用的药物:抗血小板药、非类固醇类抗炎药、 奎尼丁、水合氯醛、甲苯磺丁脲(竞争血浆蛋白结合点);氯霉素、丙米嗪、西咪替丁(抑制其代谢);广谱抗生素(减少维生素K合成)。
减弱华法林作用的药物:苯巴比妥、苯妥英钠、格鲁米特(加速其代谢);维生素K及富含维生素K的食物、雌激素(促进凝血因子合成);制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯(抑制吸收)。