近日,第55届美国心脏病学会年会(ACC 2006)在美国亚特兰大Georgia世界会议中心召开,世界各地到会代表29000多人,同期举行的介入心脏病学峰会(i2 Summit)的参会代表达6000余人。中国大陆及港、澳、台地区有500多名医师参会。现将本届年会中的一些热点作一综述报道。
一、他汀类药物研究新进展
1. 强化降脂,逆转斑块
新上任的本届ACC主席Steven Nissen公布了ASTEROID研究结果,显示强化降脂可逆转动脉粥样硬化斑块。研究共纳入507例既往未用过他汀类药物,经冠状动脉造影证实在任一主要冠状动脉血管存在大于20%的狭窄病变。患者口服瑞苏伐他汀(rosuvastatin)40 mg/d,平均治疗2年。
结果显示,瑞苏伐他汀使低密度脂蛋白(LDL)胆固醇下降53.2%,从基线平均130.4 mg/dl降至治疗后的60.8 mg/dl,高密度脂蛋白(HDL)胆固醇出人意料地上升14.7%,从基线平均43.1 mg/dl升至治疗后的49 mg/dl。采用不同的血管内超声(IVUS)观察指标对基线和治疗后检查结果的比较表明,64%~78%患者的动脉粥样硬化病变显著逆转,冠状动脉内斑块体积缩小了7%~9%。不同性别、年龄和基线LDL胆固醇水平高于或低于基线水平的亚组分析一致显示斑块逆转。
2. 术前他汀类药物干预显著减少术后房颤
心脏手术后使用阿托伐他汀减少心律失常试验的结果表明,心脏手术前预先使用阿托伐他汀显著减少术后房颤。研究者认为,术后房颤的减少可能归因于他汀类药物的抗炎作用。该研究中,既往无房颤的200例择期接受心脏手术治疗的患者随机分组后,分别接受阿托伐他汀40 mg/日或安慰剂治疗。结果显示,术后房颤的发生率在安慰剂组为57%,阿托伐他汀干预组为35%,相对危险下降了68%。
二、降压治疗新观念
1. CAMELOT后分析强调降压
CAMELOT研究采用IVUS评价长效钙通道阻滞剂氨氯地平、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利
和安慰剂对冠状动脉斑块的影响。对该研究的后分析显示,将收缩压降至<125 mmg的患者,斑块增长速度最慢,联合使用他汀类药物的患者,斑块增长速度更慢,使用β受体阻滞剂者与不用者相比,斑块增长速度减慢。
2. 限盐降压
澳大利亚悉尼国际健康研究所所长 Neal报告了一项在中国农村完成的限盐降血压研究,观察了低钠高钾的替代盐对中国北方农村608例心血管病高危居民的血压影响,平均随访12个月的结果显示,用低钠盐替代日常的食盐使收缩压平均下降5.4 mmHg。
三、抗栓和抗血小板治疗进展迅速
1. 联合使用氯吡格雷和阿司匹林预防心血管疾病未见明确附加效应
CHARISMA试验评价了在有动脉粥样硬化多重危险因素或已患经确诊的心血管疾病(先前患过心肌梗死、
脑卒中或下肢缺血证据)的患者,在使用小剂量阿司匹林的基础上加用氯吡格雷的意义。研究显示,对动脉粥样硬化高危患者的一级预防,加用氯吡格雷未能显著减少联合终点事件的发生率,反而增加了心血管死亡和出血。在已确诊有心血管疾病患者的二级预防中,加用氯吡格雷显著减少心肌梗死、脑卒中和死亡的联合终点事件发生率,相对危险减少12.5%,绝对危险减少1%(从7.9%减至6.9%)。
2. 治疗急性冠脉综合征,bivalrudin优于肝素
共纳入13800例急性冠脉综合征患者的ACUITY试验表明,bivalrudin加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)或单独使用bivalrudin的效果不劣于肝素加GPI。Bivalrudin加GPI为一可接受的替代治疗方案。单独使用bivalrudin组的临床预后净获益最好,出血和缺血事件都较少。
3. 治疗心肌梗死,依诺肝素和戊糖疗效优于或不劣于普通肝素
ExTRACT-TIMI 25研究为低分子量肝素与多种溶栓药物的联合应用和75岁以上患者的治疗提供了证据。与普通肝素组相比,依诺肝素组30天死亡和MI的发生率显著降低17%。依诺肝素组严重出血和轻微出血的发生率较高,但两组颅内出血没有差异,依诺肝素组净获益较优。
OASIS-6研究纳入12092例症状发作在24小时内的ST段抬高心肌梗死患者,比较戊糖与普通肝素或安慰剂的效果。研究显示,戊糖组30天死亡和心肌梗死主要终点明显低于安慰剂组(9.7%对11.2%),对于溶栓和没有进行再灌注治疗的患者,戊糖组获益明显,出血发生率也较低。但直接经皮冠脉介入治疗(PCI)患者主要终点事件没有差异,戊糖组导管内血栓和冠脉并发症较高。
四、心血管事件的预防任重道远
减少动脉粥样硬化血栓形成实现持续健康(REACH)试验入选了68000多例动脉粥样硬化血栓形成的高危患者(包括多重危险因素、确诊的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病)。1年随访结果表明,严重心脏不良事件发生率为15%~22%,受累的血管床部位越多,不良事件越多。研究者指出,动脉粥样硬化血栓形成为全身性疾病,心内科专科医生和初级保健医生应综合关注和评价患者全身性动脉粥样硬化血栓形成的危险,采取综合预防干预措施。
五、预防血管迷走性晕厥的新方法
荷兰 Dijk报告了使用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试验(PC-Trial)的结果。研究将223例有血管迷走性晕厥频繁发作的患者随机分为两组,患者分别接受改变生活方式常规治疗和健康教育(对照组)或3种生理性加压动作训练(两腿交叉站立,持物紧握拳和两手紧拉外展)。与对照组相比,干预训练组血管迷走性晕厥发作次数绝对减少20%。
六、阵发性房颤射频消融的新证据
意大利米兰Pappone报告的消融治疗阵发性房颤试验(APAF)结果提示,与药物治疗相比,环形肺静脉消融后,房颤的复发率明显减少。对150例患者平均随访9个月,无房颤复发在消融组为90%,药物对照组仅为24%。但在讨论中,会议主持者指出,APAF研究结果在临床上的适用性有待于进一步验证。
七、对医学发展方向的展望
1. 心血管医学的未来
美国国立心肺血液研究所新任所长Elizabeth G. Nabel在Simon Dack特别演讲中指出,基于人类基因组计划以及以基因为基础研究的医疗保健代表着心血管医学的未来。她认为,除了创伤可能是例外,所有疾病都有遗传学组分。心血管疾病遗传因素的研究将使医学的未来变得可预测,更加具有主动性和个体化。但是我们现在虽然仍处于可以应用这一重要技术的起始阶段,但无疑这将带来我们对心血管疾病各个领域的全新认识。这方面的努力需要遗传学、临床医学和生物统计学专家密切合作,形成研究团队。
2. 心血管影像学的循证和质量控制迫在眉睫
本届ACC年会主席、杜克大学医学中心心内科主任Pamela S. Douglas 在大会开幕演讲中指出,心血管领域的医学影像学的发展非常快,对于心血管疾病的诊断和治疗起了积极推动作用。但控制和提高医学影像学的质量是专业发展的必要步骤。Douglas指出,“如果按照药品管理的规则评价影像技术,某些影像技术可能不会被批准。我们迫切需要更好的影像学研究,形成系统性的研究方法,制定临床试验的影像学标准,确定影像质量和预后标准,以提高影像学的效果和效益”。
3. 介入医师,切记把根留住(Stay Connected to Roots)
美国Emory大学心内科教授King Ⅲ在本次大会的第37届Louis F. Bishop年度特别演讲中指出,如果介入心脏病学的专业医生离心脏病学其他专业领域的同道们过远,介入心脏病学的巨大成功可能会导致问题。
King强调,介入专业医师需要与许多相关专业领域保持密切联系,与自己的同事们保持联系,才能共同努力提高医疗质量。介入心脏专业医师不要脱离自己的“根”,基于介入心脏病学的特点,介入心脏病学专业医生需要植根于广阔的心脏病学教育培训之中,根深才能叶茂。这一点在我国尤其非常需要得到应有的重视。