充血性心力衰竭是各种病因所致的心脏的收缩和舒张受损,以致心排血量不能满足机体组织的代谢需要的临床综合征。近年来十分重视神经内分泌的过度激活在心衰发生中起的作用,而脑钠素(BNP)是近年来研究较多的神经体液因子之一。大规模临床研究显示 [1] ,第3代β受体阻滞剂卡维地洛能阻断神经内分泌的激活,改善心衰的预后。但国内卡维地洛治疗充血性心力衰竭患者的疗效少见报道。2003年8月~2004年1月笔者用卡维地洛治疗心衰患者32例,并与常规治疗患者进行比较,观察治疗前后患者心功能及血浆脑钠素的变化,报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 该研究连续纳入2003年8月~2004年1月我院门诊及住院心衰患者56例。住院患者32例,心功能为NYHAⅢ~Ⅳ级,其中男20例,女12例,平均年龄55.40±12.32岁。门诊患者24例,心功能为NYHAⅠ~Ⅱ级,其中男15例,女9例,平均年龄53.80±12.12岁。基础心脏病分别为
冠心病29例(51.8%)、扩张性心肌病16例(28.6%)、心脏瓣膜病7例(12.5%)及
高血压性心脏病4例(7.1%)。采用Framinghan标准诊断心力衰竭,左室射血分数LVEF<40%或(和)左室舒张末期内径LVEDD>55mm(男)/ 50mm(女)。除外伴有肾功能不全、慢性阻塞性肺病、
糖尿病、血压>140/90mmHg者。将患者随机分为卡维地洛组32例和常规组24例。两组年龄、性别、疾病类型、严重程度、病程差异均无显着性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 (1)常规组:予血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类等。(2)卡维地洛组:在常规组治疗、病情稳定基础上加用卡维地洛,起始剂量为2.5mg,每天1次,每周剂量加倍,逐渐增量至10mg/d,增量时如出现头晕、
低血压等,先调整血管扩张剂、利尿剂用量,如心率<60次/min、过度乏力或心衰症状和体征进展,则β受体阻滞剂不加量或减量。
1.2.2 测量指标与测定方法 (1)左心功能测定。应用HP1500心脏彩色多普勒超声诊断仪,有同一测定者在不知治疗方案的情况下测定左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)。(2)BNP测定。住院患者于入院后24~48h内接受超声心动图检查,留取清晨空腹静脉血。治疗平均6月后,所有患者再次接受上述检查并留取血标本。经正规治疗病情趋稳定的门诊患者取清晨空腹静脉血,并在24h内接受超声心动图检查。在所有血标本中加入EDTA(1.5mg/ml),4℃离心15min(2000rpm),取血浆保存放置在-70℃待测。采用ELISA方法检测BNP水平。(3)数据处理。所有数据以均数±标准差表示,两组均数比较采用t检验,多组均数的显着性检验采用单因素方差分析。相关性分析用线性相关及多元线性回归分析法。P<0.05为差异有显着性。
2 结果
2.1 常规组治疗前后心脏各指标比较差异无显着性(P>0.05);卡维地洛组治疗前后LAD、LVPWT比较差异无显着性(P>0.05),LVEDD比较差异有显着性(P<0.05),见表1。
表1 两组治疗前后多普超声心脏结构的比较
注:与治疗前相比较, ˇ P>0.05; # P<0.05
2.2 常规组治疗前后左室收缩功能及BNP与治疗前比较差异有显着性(P<0.05);卡维地洛组治疗前后比较差异有 非常显着性(P<0.01);卡维地洛组与常规组治疗后LVEF、FS、BNP较治疗前比较,差异有显着性(P<0.05),见表2。
表2 两组治疗前后左室收缩功能及BNP的变化
注:与治疗前相比较, ˇ P<0.05; △ P<0.01;与常规组治疗后比较, # P<0.05
2.3 将所有血浆标本的BNP水平与患者当时的FS、LVEF及LVDD数值进行相关性分析结果显示:心衰患者血浆BNP水平与LVDD、FS、LVEF有明显相关性(r分别为0.64、-0.36和-0.54,P<0.01)。
3 讨论
近年来,心衰患者的神经内分泌的过度激活备受关注,尤其是通过自分泌和旁分泌途径产生的局部激素更受到人们重视,其中,重要激素是脑钠素(BNP),它是继心钠素(ANP)后利钠肽系统的又一成员,具有扩张血管、利尿、利钠、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统等广泛的心血管作用;它主要在心室合成,在心室负荷过重或扩张时突发性合成增加,因而,BNP水平升高直接反映了患者左室的张力及心室腔的扩大,并预测LVEF的下降,已被用于充血性心力衰竭诊断。心衰患者血浆BNP水平随着NYHA分级的增加而升高,即BNP与患者NYHA分级呈正相关 [2~4] 。
新近COMET(卡维地洛或美托洛尔欧洲试验)研究 [1] 表明第3代β受体阻滞剂卡维地洛在CHF患者中较明显改善左室收缩功能,提高生活质量,延长慢性心衰患者生存时间。本研究结果显示,卡维地洛组较常规治疗组更能改善心衰患者的左室功能,提高LVEF值;能大幅降低血浆BNP水平,说明血浆BNP水平随心功能改善而下降;能逆转左心室重构。本结果与COMET研究及Richards等 [5] 报道相符。其机制可能为:(1)卡维地洛通过阻滞β 1 和β 2受体,减慢心率,降低心肌耗氧量,改善心室顺应性。(2)阻滞α 1 受体,扩张外周血管,降低外周阻力,改善心功能。(3)抑制神 经内分泌的激活,干预心室重构,降低室壁张力,从而降低BNP分泌。
总之,在心衰的发生发展过程中,神经内分泌的过度激活起了重要作用,有效阻断神经内分泌的过度激活对治疗心衰极为重要。本资料显示,血浆BNP水平是反映心衰患者左室收缩功能的较好指标;在常规治疗心衰基础上加用卡维地洛能有效阻滞这一过程,显着改善心衰患者的左室功能,降低血浆BNP水平。因本研究调查时间较短,对卡维地洛延长慢性心衰患者生存时间有待随访进一步验证。(参考文献:卡维地洛对慢性充血性心力衰竭患者心功能及血浆脑钠素的影响,许明正,中华实用医药杂志2004年第4卷第9期 ,许明正,中华实用医药杂志2004年第4卷第9期 )