关琼瑶 任翠 陈娟
大肠癌包括结肠癌和直肠癌, 多发生于45~59 岁的人群,男性发病多于女性, 大肠癌发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。近年来, 大肠癌的发病率有明显的上升趋势, 其原因可能与饮食结构变化、预期寿命的延长以及检查手段的提高有关。肠造口俗称人工肛门造口, 是由于大肠疾患或外伤需要手术将结肠某部分(如乙状结肠、横结肠或盲肠)引到腹壁外所做的人工开口, 该造口的功能是排泄粪便。手术治疗是大肠癌的主要治疗手段, 对低位直肠癌患者的手术治疗, 临床上常采取Miles 术式即经腹会阴直肠癌联合根治术,行永久性人工肛门造口以期达到手术根治和减少复发、提高生存率的目的。2004 年8 月~2005 年7 月, 对39 例造口术病人的心理状态进行动态分析, 针对不同时期心理反应实施个体化心理护理, 取得一定效果, 现报告如下。
1 临床资料
本组39 例, 男31 例, 女8 例, 平均年龄68.7 岁, 均为直肠癌, 已婚, 大专以上文化8 例, 高中10 例, 初中以下文化21 例,公费医疗25 例, 自费14 例, 入院后39 例患者均在不同时期出现了严重的心理反应。
2 心理状态分析
2.1 术前病人的心理状态。
肠造口术使患者的排便方式和排便习惯发生了根本性的改变, 加上恶性肿瘤的双重打击, 手术前大部分患者均感到非常困惑和无助。本组病人术前100%存在焦虑、恐惧心理,74%的患者存在抑郁和绝望表现, 66.67%的病人产生白卑心理, 71.79%的病人担心手术后受到歧视。患者常常表现为沉默寡言、忧郁、烦躁、愤怒、孤立无助, 对手术治疗产生怀疑、对预后缺乏信心、不信任医务人员、不配合治疗及护理工作。面对恶性肿瘤家属和患者愿意尽早手术治疗, 面对排便改道的手术,部分患者会拒绝接受, 最终选择保守治疗, 因此延误了手术最佳时机, 严重影响治疗效果及干扰了正常生活。随着手术日期的临近, 患者的忧虑和恐惧可达到高峰, 这种状态可影响机体的内分泌系统, 通过下丘脑使大量促肾上腺素释放而影响免疫力, 从而减低机体对病毒、细菌及过敏物质抵抗力, 降低了对手术的耐受性, 增加了手术后并发症发生的机会。患者常表现为失眠、烦躁、血压升高、头昏、头痛、发热心悸等异常心理、生理状态。也有少数病人对手术治疗看得过于简单, 过于乐观, 认为做了手术就可解决问题, 对术中或术后可能出现的并发症缺乏思想准备, 一旦出现问题就会情绪低落, 非常消极[3], 病人往往感情脆弱, 经常独自落泪, 唉声叹气, 喜怒无常, 逃避现实, 甚至产生轻生念头。此时病人非常需要得到心理支持、帮助和理解。
本组69.23%的病人渴望得到医务人员的心理和生活指导,100%的病人希望了解更多的疾病相关知识, 从中寻找希望重建自信。
2.2 术后病人的心理状态
病人术后由于置管多, 活动无耐力, 加上排便习惯的改变,常产生忧虑、自卑、依赖心理。本组100%的病人由于缺乏造口护理技能而担忧, 并渴望掌握较多的造口护理知识, 得到较好的造口护理指导和生活指导; 20.51%的病人由于害怕异味影响自己的社会地位, 归属和尊重的需求受挫, 产生懊恼、绝望心理; 71.79%的病人看到排便位置和排便方式的改变而变得焦虑恐惧; 也有少数病人由于手术创伤和心理打击而出现精神症状: 幻听、幻视、说胡话、烦躁不安。此时病人常表现为哀伤、失眠多梦、食欲不振、卧床不起、喜欢多问、烦躁、易怒易激动, 以自我为中心, 愤世嫉俗、害怕孤独、感情极度脆弱等。
2.3 康复期病人的心理状态
康复期病人的生活自理能力逐渐恢复, 心理上已逐渐接受现实, 情绪基本稳定, 医务人员和家属的护理重心会有所转移,某些病人会误认为久病床前无孝子, 自己已成为别人的累赘,害怕受到冷落和歧视, 担心术后排便方式的改变使自己家庭地位和社会地位降低, 易产生忧郁、自卑、消极心理。本组58.97%的病人术后康复期由于担心自己的排便方式影响他人生活而变得消极沉闷, 产生忧郁、自卑心理; 53.85%的病人认为自己是残疾, 害怕他人歧视而不愿出门, 从此与世隔绝, 表现为郁郁寡欢、拒绝社会交往、逃避现实、对护理人员和亲人百般挑剔,希望得到他人加倍关心和重视, 担心出院后无人照顾、自我护理能力低下而不愿意出院。
3 护理对策
3.1 术前心理护理: 术前加强访视, 做好造口定位和疾病知识宣教, 稳定患者情绪使其树立战胜疾病的信心, 以最佳的身心状态接受手术治疗, 术前积极配合医务人员做好充分的心理和生理准备。
在明确诊断和定出手术方案后, 护理人员及家属要耐心细致地照顾病人, 加强护患交流, 及时做好疾病知识宣教。介绍肠道的解剖和生理, 目前国内治疗进展和预期效果, 说明肠造口的重要性和必要性, 交谈中注意患者一些细微变化, 及时捕捉患者心理活动, 采取个体化的心理干预措施对患者进行心理疏导。安排患者和已康复的造口病人同住, 请他们现身说法。通过患者间相互帮助、情感支持、心理交流等方式, 帮助新近接受造口的患者尽快在生理、心理、社会等各方面恢复健康, 以最佳身心状态接受手术治疗。护理人员和病人家属应积极配合, 与病人多交流, 倾听病人主诉, 关心体贴病人, 帮助其度过心理危机时期, 正确对待疾病。一旦确定手术日后, 护理的重点应放在继续稳定病人情绪和充分的肠道准备、预防手术并发症。向病人强调术前饮食管理和清洁肠道对防止术后感染、确保手术成功的重要性, 使其主动配合肠道准备。指导病人按时、正确服用肠道杀菌药和清洁肠道的泻药, 保持充足睡眠及良好心态, 保证营养物质的供给, 增强体质; 同时做好术前访视, 与病人多交谈, 介绍手术方法及术后注意事项, 与医生- 起根据病人生活习惯帮助病人选定腹部造口位置并做好标记。交谈中准备一段输液胶管假设为肠管, 形象地比喻肠管和造口之间的关系, 并介绍造口的特点、功能、对身体的影响, 术后造口护理方法、造口用品的选择, 造口并发症的处理等。可以采取个体化指导或集体指导, 播放造口护理的VCD, 发放造口护理手册等措施,一方面便于病人将来自己易于护理, 另一方面提高病人参与意识[4], 让病人消除焦虑恐惧心理, 减轻心理压力, 树立信心, 安安心心地接受手术治疗。
3.2 术后心理护理: 术后适时进行有效的护患交流, 认真观察和分析肠造口患者的心理和躯体变化, 给予心理指导和造口护理指导, 减轻患者心理压力。
病人术后生活自理能力低下对病情、手术效果、预后存在较多担忧, 护理中除加强病情监护、心理护理、预防并发症外,更要重视病人的生活护理, 特别是术后早期的造口护理及饮食指导。饮食不当易引起腹胀、腹痛、腹泻等肠功能紊乱现象, 要让病人亲属和病人一起接受饮食指导, 合理搭配膳食, 加强营养, 促进身体早日康复。术后当天护理人员应认真观察造口情况, 24~48h 内亲自为病人粘贴造口袋, 早期使用有效的护理产品预防造口皮肤过敏反应, 并逐渐教会患者家属如何观察肠造口的变化, 预防造口早期并发症的发生, 掌握肠造口的基本护理方法, 造口用品的选择及如何处理肠造口的各种不良反应,并鼓励患者认真观察, 参与造口护理的整个过程, 消除患者对肠造口的恐惧和困惑。从病人的语言、行为中分析病人的心理变化及心理需求, 给予热情关怀和心理疏导, 鼓励患者多与医务人员交流, 倾诉内心痛苦及忧虑, 寻求心理支持和更多的造口护理知识。本组39 例患者中, 8 例患者术后早期产生绝望心理, 意欲轻生, 经过护理人员的心理疏导和精心护理而恢复信心, 按期出院。
3.3 康复期心理护理: 患者康复期要做好出院宣教, 加强护患沟通, 积极解答患者提问, 做好患者的饮食护理和日常生活护理, 使其解除后顾之忧, 恢复做人尊严, 尽快回归社会。
护理人员要积极为恢复期的造口患者提供各种康复指导和心理咨询, 正确问答患者的问题, 减轻顾虑, 给予患者良好的心理支持和饮食、日常生活护理。鼓励患者参加适量运动, 身体康复半年后即可恢复正常的工作、学习和生活, 同时告诉患者着装宜宽松, 均衡饮食, 注意劳逸结合, 坚持定期复查。术后半年内不要提举重物, 做好造口皮肤的局部清洁, 及时更换造口袋, 正确处理好造口带来的各种不良反应, 可以像健康人一样沐浴、游泳、登山、旅游、娱乐、运动。鼓励患者消除自卑心理,恢复以往正常的社会交往活动, 重建自信, 恢复做人尊严, 同时养成良好的生活习惯并提高术后生活质量。护理人员要逐渐教会患者正确更换造口袋及处理各种并发症, 帮助患者选择适合自己的造口用品, 请有经验的、恢复较好的造口病人现场示范,传授自我护理体会和方法, 介绍饮食、日常活动等方面的经验,同时发放出院造口护理手册, 组织造口患者观看造口护理的VCD, 针对患者心理需求进行个体化的心理干预, 指导患者自己掌握肠造口的护理方法, 消除后顾之忧。本组39 例病人中除1 人因过度悲观绝望、术后并发多脏器功能衰竭死亡外, 38 例均康复山院。39 例患者术前、术后心理特点比较见表1。
4 讨论
4.1 存在问题
4.1.1 肠造口将伴随患者度完余生, 部分造口袋材质粗糙, 容易造成造口周围皮肤过敏、破损感染, 应指导患者选择适合自己的造口分护理用品,学会正确处理造口各种不良反应。
4.1.2 造口门诊尚未建立。造口门诊的建立是造口护理中的重要内容。如何延长造口袋的佩带时间, 合理预防及处理并发症, 都需要造口治疗师的正确指导, 这有待于造口治疗师队伍的建立和壮大。
4.1.3 身患癌症和终身佩戴造口袋的双重打击, 使某些病人饱受身心两方面的摧残, 加上昂贵的医疗费用支出, 社会、家庭地位的改变, 常使病人有被嫌弃、被歧视的感觉, 因而感到生不如死, 产生消极、悲观、绝望心理。
4.2 发展需求
4.2.1 在原有基础上, 改进国产造口袋的材质和造型, 降低进口造口袋的成本, 使病人能够以比较低廉的费用, 得到比较优质的造口护理产品, 降低病人及家属面对昂贵的医疗费用及造口用品所承受的心理压力, 恢复患者生活的白信心, 提高患者生存质量。
4.2.2 造口护理是一项特殊的专科护理, 造口治疗师的工作在国内才刚刚起步, 特别是云南对造口治疗师更加需要。造口治疗师队伍的培训和壮大, 可以为肠造口患者提供及时、正确的护理指导, 有利于缓解肠造口患者的心理压力, 解除术后顾虑, 减少肠造口并发症的发生。
4.2.3 肠造口患者作为一组特殊人群, 终生佩戴造口袋, 心理压力大, 医院、家庭、单位乃至全社会都应重视和关心造口患者, 时刻为他们提供医疗和心理上的帮助, 满足他们的心理和社会需求,提高生活质量。
面对日益增长的癌症威胁, 全社会都不能等闲视之。关心癌症病人, 提高癌症病人的生活质量, 已成为亿万人民的强烈愿望和迫切要求, 也是医疗卫生和科技工作者义不容辞的职责和任务, 肠造口术病人的健康教育和心理护理贯穿于病人从住院、确诊、手术、康复到重返社会的全过程, 因此, 护理人员应积极探索规范化、程序化、人性化的肠造口护理模式, 寻求家庭、社会的支持, 设立造口俱乐部, 消除造口病人的心理障碍, 使其树立生活的信心重建社会适应能力, 将大大提高肠造口患者的生活质量。
参考文献: 关琼瑶,任翠,陈娟。肠造口术患者的心理护理[J]. 当代护士,2006,12:85-87