银屑病(psoriasis)俗称牛皮癣,中医称“白庀”,是一种常见的原因不明、有慢性复发倾向的无传染性红斑鳞屑
皮肤病,目前认为是一种多基因控制,与环境因素密切相关的免疫性炎症疾病。其组织病理学主要表现为角质形成细胞的过度增生、炎症细胞聚集和真皮乳头部血管增生扩张等。此病顽固难愈,复发率高,皮损鳞屑多,常年不消退,破坏了肌肤的颜色均匀一致及光滑细腻美,给患者带来较为严重的心理负担。现在银屑病治疗方法较多,临床大都配合用外治方法,以缓解局部皮肤损害,消除病人恐惧感和心理压力,提高疗效。外治疗法通过局部用药,使药力直达病所,治疗更具针对性和可行性,现将近年来临床常用的外治法综述于下。
1 不同剂型的中药外治
1.1 膏剂
李宗明等[1]将克银膏(以乳香、没药、血蝎、紫草、白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑等制成膏剂)外涂患处,用手反复摩擦10~20分钟,感觉皮损发热为止,每日3~4次,皮损较厚者可用纱布覆盖,每日换药1次,以2个月为限,共治寻常型银屑病258例,痊愈193例,显效25例,有效17例,总有效率为91.1%。
1.2 霜剂
宋智琦,韩世新等[2]报道用5%莪术油霜剂外用治疗银屑病取得较好疗效,并对莪术油霜的药效学及作用机制进行了探讨,通过鼠尾鳞片表皮一鼠阴道上皮实验模型,研究了该药外用对表皮角化、细胞有丝分裂及增殖细胞核抗原(PCNA)的影响。莪术是中医治疗银屑病的常用药物之一,具有活血化瘀之功效,主要成分是莪术油。实验表明莪术油霜剂外用有抑制角质形成细胞增殖、促进角质形成细胞正常分化的作用。且莪术油霜作用较为温和,可考虑作为非皮质类固醇类外用药物的一种替代药剂。
1.3 酊剂
卢益萍等[3]用祛银酊(白鲜皮、苦参各30g,黄芩20g,雷公藤、土大黄各30g,用75% 酒精1000ml浸泡2周取汁备用)外涂治疗寻常型银屑病31例,选取患者四肢或胸背部一处皮疹作为靶皮损,外涂1日2次,18天为1个疗程,观察靶皮损的红斑、鳞屑、浸润及瘙痒程度的变化,临床治疗结果显效率77.4% 、有效率90.3%。王静平等[4]用
皮炎宁酊治疗银屑痛23倒每日用皮炎宁酊涂擦患处3次,早、中、晚各1次。头部皮损用95%酒精将皮炎宁酊稀释成1∶1液。23例病患中,痊愈6例(26.10%),显效l4例(60,90%),有效2例(8.7%),无效1例(4.3%),总有效率95.65%。皮炎宁酊是一种抗炎作用强,杀菌效果好的非激素类外用药。
1.4 洗剂
陈晓霞 [5]应用中药自制配方:苦参、蛇床子、黄柏、苍术、苍耳子、客参、丹参、白鲜皮、地肤子各309,冰片15g。每日用中药药液浸泡30分后,外用5%硼酸油膏每日1次;而对照组每日外用5%硼酸油膏1次。系统治疗两组相同,中药药浴组能缩短病程,总有效率为80%,明显大于对照组。段有超等[6]用苦参汤(苦参60 g,菊花60 g,金银花30 g,白芷15 g,地肤子15 g,蛇床子30 g,石菖蒲10 g,黄柏15 g)文火煎煮20分钟,并将新鲜猪胆汁1个倒入药汁中捣匀,用棉花蘸药汁外洗皮损部位,每日2~3次。治疗寻常型银屑病58例,痊愈30例,显效27例,无效l例,有效率为98.2%。
2 针灸治疗
2.1 针刺为主的治疗
艾尼娃尔·卡得尔等[7]用针灸治疗4l例寻常型银屑病患者,治疗上辨证选穴,头部选取百会、天冲、四神聪、风池;上肢选曲池、外关、合谷;肢选血海、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲;前身选膻中、中脘、关元;背部选大椎、膀胱经背部俞穴。另服用药疗程25天。基本治愈20例,显效15例,有效4例,无效2例,总有效率95.1% 。
2.2 刺络放血为主的疗法
王远红等[8]采用五脏俞刺血拔罐法对52例寻常型银屑病取得较好疗效。主穴为肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞,配穴为大椎、委中、至阳、神道、身柱、陶道。首先在所选穴位用三棱针点刺四孔出血,再用酒精棉球闪火拔罐,急速叩吸,留罐25分钟。主穴每次必取,配穴交替选用。结果临床治愈26例,治愈率50%,显效17例,显效率32.69% ;有效6例,有效率11.54% ;无效3例,无效率5.77%。总有效率为94.23%。
2.3 穴位注射
王国华[9]用穴位注射法治疗寻常型95例,红皮症型5例。用醋酸曲安缩松注射液1ml(10 mg)加维生素B12 500ug,利多卡因2ml,总量4ml,于双侧曲池、足三里穴位各注射1ml,1次/周,一般不超过12次,治疗期间除少数患者使用蒽林软膏及蒽肤霜外,均未用其他药物。治愈44例,基本治愈25例,好转25例,无效6例,总有效率为94%。
2.4 穴位埋线法
埋线疗法在治疗银屑病中有不少报道,主要应用的多为羊肠线。李红等[10]应用羊肠线埋藏疗法治疗银屑病,选择背部自第7颈椎至第1胸椎5组穴位作埋线点,总有效率为94.07%。张秀丽[11]对80例寻常型银屑病患者随机分为两组。治疗组50例采用中医穴位埋线,取患者脊椎旁开2寸,第7颈椎~第2骶椎分5个等份,两侧共10个埋线点,2%利多卡因注射液局部麻醉,将医用羊肠线(0~2号)留置于皮肤内。对照组30例口服消银片,3次/d,4片/次,疗程同治疗组。对比观察两组患者的临床疗效,结果治疗组的总有效率明显高于对照组,有显着的差异(P<0.05)。
2.5 特殊疗法
聂巧峰等[12]用四联法对54例患者进行治疗。(1)羊肠线埋藏法。(2)耳穴刺络法。(3)神阙穴敷贴法。(4)耳穴贴压法:其中52例患者经治疗后,35例治愈(66.5%);10例显效(19.2%);5例有效(9.6%);2例无效(3.9%),其余2例因对外用药过敏而自行停药。52例患者均能顺利停药,随访12例6月~1年未复发,1例红皮病复发,再用中药治疗仍然有效,又获临床治愈。缪奇祥[13]采用贴棉灸方法治疗银屑病,发现贴棉灸治疗银屑病可拊陕局部血液衍环及改善皮肤微循环,挺高机体的免疫功能。石桂华等[14]应用蜂针配合兴城矿泉浴治疗关节型银屑病疗效较满意,并与口服消炎痛片进行对比,两组在治疗后测定有关体液免疫功能,治疗组治疗前后有明显变化,并发现在蜂针治疗半年后血沉可恢复止常。
3 西药外擦
3.1 润肤剂
润肤剂能够使过度角化、覆盖着鳞屑的斑块表面湿润并软化,促进脱屑。如凡士林及矿物油和石蜡组成的水泡油乳剂。每日使用2次润肤剂能使少数病人的瘙痒、疼痛、发红、脱屑症状减轻,皮损面积减小,润肤剂应该按需使用。
3.2 维生素D3类似物
维生素D3类似物通过抑制表皮细胞增殖和促进细胞分化发挥作用,是治疗轻、中度慢性斑块性银屑病的一线药物。目前临床常用的有:
卡泊三醇及他卡西醇。杨剩勇[15]用
萌尔夫(他卡西醇)治疗30例寻常型银屑病,外用萌尔夫乳膏适量涂于患处,每日2次,疗程2周。治疗期间不使用其它外用或全身治疗。30例患者治疗1周后,治愈0例,显效8例,有效14例,无效8例,总有效率36.36%。治疗2周后,治愈3例,显效16例,有效9例,无效2例,总有效率63.33% 。
3.3 焦油类制剂
常用有2%~10%煤焦油、松馏油、糖馏油及
黑豆馏油等,对皮脂腺分泌及表皮基底细胞有丝分裂和鳞屑的产生有抑制作用,故可治疗银屑病,但可致癌和致畸[16]。
3.4 蒽林制剂及皮质类固醇制剂
蒽林制剂可抑制DNA的合成,对皮损有抗炎、抗增殖作用。蒽林软膏外涂特别适合于肥厚革化的斑块性损害,但刺激性较强;
尿素软膏、氟轻松软膏等,每日2~3次外涂或封包,可抑制T细胞活化,达到治疗银屑病的目的,起效快,但停药后易致反跳或转变成红皮病型或脓疱型银屑病[17]。
4 物理疗法
4.1 紫外线疗法
范叔弟等[18]用窄谱中波紫外线治疗银屑病155例,按照患者不同的临床分型和皮肤类型,采用不同的光照剂量。用窄谱中波紫外线(UVB)波长为310~315 nm,其峰值为311 nm。在治疗开始前,测定患者的最小红斑量(MED)(经过测试,初次照射剂量定为0.45~0.50 J/cm:,之后根据患者对光照之后的皮肤反应情况,决定是否在前一次照射量的基础上增加20%~30%,每周照射3次,15次为1个光疗疗程。1个疗程后观察治疗效果,治疗有效率96.61%。UVB照射可以抑制银屑病皮损表皮细胞的DNA合成增加,从而使银屑病患者表皮细胞的增殖速度下降,达到治疗目的。
4.2 光化学疗法
PUVA(补骨脂素长波紫外线)疗法是紫外线与药物联合应用治疗银屑病的经典方法之一。史月君等[19]用中药浴与光疗联合治疗银屑病患才1000例,设有单用中药浴和光化学疗法的两个对照组,治疗组辨证后采用适当方药洗浴,再外涂8-MOP。20分钟后进行光疗,治疗组总有效率81%,与中药浴组(总有效率37.6%)相比,疗效有显着性差异(P<0.05); 与光化学组(总有效率69.2%)相比,疗效有显着性差异(P<0.05)。
4.3 静电疗法
庞晓文等[20]用局部静电疗法治疗27例静止期斑块型银屑病患者,采用自身对照。即躯干及四肢左侧皮损给予静电疗法,每块皮损每次连续治疗30min,静电强度以患者的耐受程度而定,2次/d,右侧皮损给予外用皮质类固醇激素(0.1%去炎松霜)治疗,2次/d。均10天为1疗程,2个疗程结束后分别判定疗效。两组患者均同时给予口服或静滴复方丹参注射液治疗。静电法平均起效时间为2~3天,斑块状皮损迅速均匀变平、变硬.用激素法平均起效时间为4~5天,皮损斑块变平不均匀,呈点状或圈状消退,皮损组织较软。局部静电疗法起效迅速,长期使用后无外用激素疗法带来的局部皮肤感染、毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素改变等副作用。
4.4 淋浴疗法
以温泉水浴、中药沐浴和死海盐泥浸浴治疗银屑病,有助于祛除鳞屑、缓解皮肤干燥与瘙痒症状。
4.5 自血光量子疗法
紫外线照射充氧自血回输疗法简称: 自血光量子疗法,又称UBI0。李美莲等[21]用自血光量子疗法综合治疗银屑病60例,采用对照治疗观察,治疗组在中草药治疗基础上采用自血光量子疗法,抽取患者静脉血180~220ml,注入内装50ml ACP(复方枸橼酸钠)血液保养袋内,即送UBIO血疗室。再注入光量子血疗专用透光(紫外线透过率大于70% )一次性血袋内放入UBIO 血疗仪摆床,充氧12rain(氧流量5L/min),以60~80次/min的频率振荡,同时使血液受到10个生物剂量的紫外线照射10min,然后回输,隔日1次,7~10次为1个疗程。治疗组基本治愈26例(43%),显效22例(37%),好转4例(7%),无效8例(13%),总有效率87% 。对照组基本治愈2例(3%),显效8例(13%),好转14例(23%),无效36例(60%),总有效率40%。两组比较有显着性差异(P<0.01),说明用UBIO治疗银屑病效果显着。
5 结 论
银屑病的高复发率和口服药物的系统性不良反应,对于病情极轻、皮损较少、发展极慢的静止期患者可单纯采用外治 (一般指皮损面积<20%体表面积的寻常性银屑病)[22]。
西医治疗主要是针对银屑病复杂发病机制中的某一个或多个环节,选用具有抗炎、免疫抑制、抗微血管增生、调节细胞角化、滋润肌肤、诱导细胞凋亡等作用的外用制剂以及物理疗法,治疗本病。西药外用局部刺激较强,长期使用易导致皮肤继发损害,局部遗留色素沉着、皮肤萎缩和毛细血管扩张等,特别是光疗法可以增加皮肤的光敏致癌性,且费用较高。
中医外治以中医学整体观念和辨证论治理论为指导,三因制宜,选用合适的药物,通过洗、熏、搽、熨、贴、包、敷、针灸等方法,使药物直接作用于皮损部位通过肌肤、孔窍、腠理,内入脏腑,再通过经络作用于全身,发挥其疏通经络、调和气血、解毒化瘀等作用,改善皮肤局部症状,使之恢复正常,起到以外治内,祛邪扶正,治愈疾病的作用。中药大都性质温和、刺激性小、相对不易激惹刺激新发皮损,且用药灵活、治法丰富,有较大的优势。问题是中医外用药物对银屑病患者皮损部免疫炎症反应的影响、外用药物作用的靶位,以及外用药物的透皮、皮内分布、代谢、吸收等药效学、药代动力学及其疗效机制的研究尚为欠缺,中医治疗缺乏统一的中医诊断和疗效评定标准,难以作出客观的临床疗效评价等。如果丰富了相关的理论基础,中医治疗方向将更明确。
鉴于中西医外治银屑病的不同特点,二者结合取长补短,银屑病的治疗应该会有很大的发展空间。中药透皮治疗就是一个例子,它是现代药物透皮技术与中药外治的结合,是借助现代科技中电、声、磁、光的能量以促进药物由外而内提高内病外治疗效的外治法,对治疗银屑病和其他皮肤病有较好的前景。但如前论述因缺乏相关的理论基础,限制了其发展。因此,通过科学严谨的实验和临床研究,完善中药透皮治疗系统,在临床治疗上以期达到“最大药效和最小药毒”将是今后研究的方向。
参考来源:《西南军医》2010年5月12卷3期;《银屑病的外治进展》;杨春艳,杨文信