银屑病相当于中医学的白疒匕、松皮癣、干癣、顽癣等, 是一种原因不明并易复发的慢性常见
皮肤病, 现今多采用“白疒匕”这一名称,“白”反映了本病鳞屑多的特点,如《外科大成》曰:“白,肤如疹疥,色白而痒,搔起白屑……”“疒匕”则反映了本病慢性而顽固的特点。银屑病病因和发病机制仍不明确,目前认为与遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫紊乱等有关。现普遍认为,银屑病是多基因遗传背景下T淋巴细胞失常的自身免疫性疾病。目前尚无特效疗法,而运用中药有较好疗效。现将我们治疗银屑病的体会总结如下。
1 病因病机
对银屑病病因病机的认识,古代医家多从风邪和血燥论治。如《诸病源候论·干癣候》曰:“干癣……皆是
风湿邪气,客于腠理。复值寒湿,与血气相搏所生。”近代医家大多认为银屑病病在血分, 血热和血瘀是贯穿银屑病始终的病理特点,久则耗伤阴血,致血燥、血虚。故血燥、血虚皆是血热、血瘀进一步发展的结果。关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病这些特殊类型银屑病,在“血热”和“血瘀”的基础上,又有着各自的病机特点。
2 辨证论治
2.1 血热内蕴证(多见于银屑病进行期)
主证:皮疹多呈点滴状,发展迅速,颜色鲜红,层层银屑,易于剥离, 有同形反应,瘙痒剧烈,刮之有点状出血,伴口干舌燥,咽喉疼痛,心烦易怒,
便秘溲赤等全身症状舌质红或绛,舌苔白或黄,脉弦滑或数。治宜清热解毒凉血。方用克银一方(《朱仁康临床经验集》)加减。常用药物:土茯苓、北豆根、七叶一枝花、白鲜皮、生地黄、牡丹皮、赤芍药、大青叶、金银花等。伴咽喉肿痛者,加连翘、牛蒡子、锦灯笼、黄芩;口渴加天花粉、麦门冬、玄参;心烦者加生栀子;大便干结者加生大黄、枳壳;鳞屑干而厚者加虎杖;皮损鲜红灼热者,加紫草、槐花、白茅根;大便秘结者,加生大黄。
例1 高某,男,33岁。2006-10-12就诊。患者既往有银屑病病史10余年,但皮疹较少,曾口服
复方青黛胶囊等药物,病情无明显变化。1月前淋雨后,皮损泛发全身,现皮疹逐渐增多且扩大,表面鳞屑成层,瘙痒剧烈,影响睡眠,抓破部位疼痛,且出现相同皮疹,颜色鲜红,伴有咽痛,咽干,大便干燥,小便黄赤。查:头部覆盖较厚鳞屑,头发呈束状,整个面部、颈部、躯干、四肢可见大片鲜红斑,融合成片,呈地图状,基底浸润较明显,上覆较厚鳞屑,部分皮疹上有抓痕;咽部红肿;舌红苔黄,脉弦数。血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能均未见异常。诊断:银屑病(进行期)。辨证为毒热内蕴,血热生风。治宜清热解毒,凉血祛风。方选克银一方加减。处方:土茯苓30 g,大青叶20 g,北豆根6 g,板蓝根20 g,牛蒡子12 g,生地黄30 g,牡丹皮10 g,赤芍药12 g,生槐花15 g,金银花20 g,白鲜皮15 g,刺蒺藜10 g,白茅根30 g,连翘10 g。水煎服,日1剂。同时给予盐酸西替利嗪口服、三黄膏外涂。14剂后新疹不再出现,原有皮疹颜色变浅,瘙痒减轻。遂于原方基础上加减连服30剂,皮损大部分消退,遂予白苓
消银颗粒(药物组成:生地黄、白茅根、金银花、紫草、槐花、半枝莲、当归、丹参、鸡血藤、赤芍药、土茯苓、白鲜皮、刺蒺藜等,本院制剂室制备)冲服月余,皮疹全部消退。
2.2 血虚风燥证(多见于银屑病静止期、消退期)
主证:病程较久,皮疹多呈斑片状,颜色淡红,鳞屑减少,干燥皲裂,自觉痒痛,伴口咽干燥,舌质淡红,苔少,脉沉细。治宜滋阴养血,熄风润燥。方用当归饮子加减。常用药物:当归、白芍药、川芎、生地黄、熟地黄、黄芪、夜交藤等。皮损颜色黯红厚硬者加桃仁、红花;鳞屑厚者,加鸡血藤、丹参;皮损干裂者,加玄参、沙参、麦门冬;瘙痒明显者,加白鲜皮、刺蒺藜;口干舌燥者,加麦门冬、天花粉;大便秘结者,加火麻仁。
例2 王某,女,53岁。2001-08-11初诊。13年前肘部出现红
色斑块,上覆银白色鳞屑,逐渐增多,头部、躯干、四肢亦出现同样皮疹,曾使用多种中西药物治疗未见明显疗效,自觉奇痒、干痛,小便调,大便干。查体:整个头顶覆盖银白色鳞屑,毛发呈束状;躯干、四肢散在粟粒至钱币大红色皮损,表面有鳞屑附着,搔抓后鳞屑呈多层性,剥离鳞屑底面可见筛状出血点;双下肢皮疹较多,部分融合成片,无新生皮疹,舌质淡,舌尖红,苔薄白,脉弦细。诊断:银屑病(静止期)。辨证为血虚风燥。治宜滋阴养血,熄风润燥。方用当归饮子加减。处方:当归10 g,白芍药10 g,生地黄10 g,熟地黄10 g,黄芪10 g,夜交藤15 g,鸡血藤15 g,丹参15 g,玄参10 g,麦门冬10 g,甘草6 g,牡丹皮10 g,茜草10 g。水煎服,日1剂。并予氯雷他定口服、侧柏叶煎汤泡浴、三黄膏及5%水杨酸软膏交替外用。14剂后皮疹鳞屑减少,仍觉瘙痒、干痛,加白鲜皮15 g、刺蒺藜10 g、桃仁9 g、红花6 g;20剂后皮疹明显消退,遗留色素减退斑,头部皮疹明显变薄,无痒痛感觉。遂于原方基础上加减连服2个月余,皮疹全部消退。
2.3 气血瘀滞证(亦多见于银屑病静止期、消退期)
主证:皮疹不再增多,皮疹多呈斑块状,较为肥厚、干燥,鳞屑或多或少,颜色黯红,舌质紫黯有瘀点、瘀斑,舌苔白或黄,脉弦涩或细缓。治宜活血化瘀,解毒通络。方用桃红四物汤加减。常用药物:桃仁、红花、当归、白芍药、川芎、生地黄、丹参、鸡血藤。病程日久,反复不愈者,加土茯苓、白花蛇舌草;皮损肥厚色黯者,加夏枯草、七叶一枝花;月经色黯,经前加重者,加益母草、泽兰;下肢重者加独活、川牛膝。
例3 陈某,男,45岁。2004-04-12初诊。1年前头部出现红色斑块,上覆银白色鳞屑,曾口服复方青黛胶囊等药物治疗,未能控制病情发展,皮疹逐渐增多,整个头部、躯干、四肢出现同样皮疹,自觉瘙痒,饮食、二便正常。查体:头部覆盖银白色鳞屑,腰背部、双下肢可见大片钱币状肥厚浸润性斑块,少数为蛎壳状,鳞屑不多且不易脱落,颜色黯红,舌质紫黯有瘀斑、瘀点,舌苔白,脉弦涩。诊断:银屑病(静止期)。辨证为气血瘀滞。治宜活血化瘀,解毒软坚。方用桃红四物汤加减。处方:桃仁9 g,红花9 g,当归10 g,白芍药10 g,川芎6 g,生地黄30 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草15 g,川牛膝10 g,三棱10 g,莪术10 g。水煎服,日1剂。侧柏叶、苦参煎汤泡浴、冰黄肤乐软膏及5%水杨酸软膏交替外用,皮损肥厚处予以封包。20剂后皮疹明显变薄,颜色变淡,瘙痒减轻。又进20剂,原大片皮损分散,遂于原方基础上加减连服1个月余,皮疹全部消退。
2.4 火毒炽盛证(多见于红皮病型)
主证:周身皮肤潮红、肿胀、灼热痒痛,压之褪色,大量脱屑,伴壮热,口渴,头痛,畏寒,大便干燥,小便黄赤,舌红绛,苔黄腻,脉洪数。治宜清热泻火,凉血解毒。方用清瘟败毒饮加减。常用药物:生石膏、地黄、水牛角、黄连、桔梗、黄芩、知母、赤芍药、玄参、连翘、鲜竹叶、甘草、牡丹皮。寒战高热者,加生玳瑁;大量脱屑,口干唇燥者,加天花粉、石斛;大便秘结者,加生大黄、芒硝;烦躁不安者加莲子心、生栀子。
例4 常某,男,27岁。2005-02-17就诊。5年前头顶、四肢出现散在红斑皮疹,刮之有银白色脱屑。在当地诊为“银屑病”,服用
迪银片等治疗,病情较稳定,1周前外用自制药膏(内含雄黄)后周身潮红肿胀,自觉瘙痒剧烈、干痛,伴大量脱屑,发热,心烦,口渴,夜寐欠安,口苦咽干,不欲饮食,双小腿水肿,大便秘结,小溲短赤。查:头发呈束状,全身皮肤弥漫潮红,轻度肿胀,表面大量脱屑呈落叶状,潮红皮损之间偶见正常皮岛,双小腿至足背轻度肿胀,体温38.5℃,舌质红绛,苔花剥,脉弦数。诊断:红皮病型银屑病。辨证为毒热炽盛,气血两燔。治宜清热解毒,凉血护阴,佐以利湿。予清瘟败毒饮加减。处方:生玳瑁面(冲)6 g,水牛角粉(冲)10 g,金银花30 g,连翘15 g,紫草10 g,生栀子10 g,板蓝根30 g,生石膏(先煎)30 g,知母10 g,天花粉10 g,土茯苓30 g,生地黄30 g,牡丹皮15 g,车前草10 g,桑白皮10 g,柴胡10 g,玄参10 g,玉竹10 g,白鲜皮15 g,刺蒺藜10 g。水煎服,日1剂。凡士林软膏外用,葡萄糖酸钙、维生素C、甘利欣静脉滴注,口服头孢羟氨苄胶囊、扑尔敏。服药10剂后体温渐降至37.5℃左右,皮疹变黯但瘙痒仍较重,脱屑多,于前方去生栀子、玉竹,加地骨皮15 g。服上方15剂后,体温恢复正常,潮红皮肤变淡,脱屑减少,双小腿水肿消退,舌红少苔,脉沉缓。于前方去生玳瑁、水牛角粉,加当归10 g、鸡血藤30 g。服上方20剂,红皮基本消退,残留少量银屑病皮损,服用本院制白苓消银颗粒2个月后皮疹基本消退,临床治愈。
2.5 湿毒蕴阻证(多见于脓疱型银屑病)
主证:皮损潮红或黯红,境界清楚,边缘整齐,其上密集粟粒大小黄白色脓疱,可融合成“脓湖”,此起彼伏,遍见全身各处,痂屑黏厚,瘙痒剧烈。伴有身热面赤,口渴唇燥,心烦易怒,大便秘结,小溲短赤,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数。治宜凉血清热,解毒利湿。方用五味消毒饮加减。常用药物:土茯苓、生地黄、牡丹皮、生槐花、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、苍术、白鲜皮等。渗出较多者加生薏苡仁、车前草、山药、茯苓;高热不退者加重用水牛角、生地黄、生石膏、知母等。
例5 赵某,男,50岁。2004-03-23初诊。20年前开始出现红色皮疹伴脱屑,在当地医院诊为“寻常型银屑病”。2003-07经人介绍开始服用私人自制药面1个月后皮疹全部消退,继用其巩固疗效,3个月后皮疹突然增多,遂加量服用,皮疹渐发全身,服至4个月时出现发热,其间食欲极佳,体质量增加10 kg,疑药面中混有激素类药物,遂自行停药,1周后脓疱泛发全身,先后在当地多家医院就诊,先后给予消炎痛、氨苯砜及抗生素等治疗,症状可减轻,但稍减药即加重。近15日出现高热,心烦,脓疱泛发全身,大便数日未行,小便短赤。查体:体温39.4℃,脉搏98次/min,精神萎靡,全身可见大片红色斑块,躯干四肢密布粟粒大脓疱,部分融合成“脓湖”,指、趾甲呈油污状。血常规检查:白细胞计数14.6×109/L,中性粒细胞0.84。舌质红绛,苔黄腻,脉弦数。诊断:泛发性脓疱型银屑病。辨证为湿毒蕴阻。治宜凉血清热,解毒利湿。方用五味消毒饮加减。处方:水牛角粉(冲)10 g,土茯苓30 g,生地黄30 g,生槐花15 g,金银花20 g,大青叶20 g,板蓝根20 g,野菊花20 g,蒲公英20 g,黄芩10 g,黄连10 g,苍术6 g,白鲜皮15 g,生薏苡仁30 g,生石膏30 g,知母10 g,七叶一枝花15 g,赤芍药15 g,车前子15 g。水煎服,日1剂。外用紫草油。服药7剂后,体温降至37.5℃左右,新发脓疱减少,心烦口渴等症状明显缓解。又服14剂,精神好转,体温逐渐恢复正常,红色斑块中心出现淡白色皮岛。继服上方14剂,红色斑块颜色变黯、变薄,淡白色皮岛增多,躯干脓疱基本消退。继用上方加减服药月余皮疹全消,临床治愈。
2.6 风湿痹阻证(多见于关节病型银屑病)
主证:除有寻常型银屑病的红斑、丘疹、银白色鳞屑、点状出血等皮损外,尚有关节肿痛,屈伸不利,受累关节以手足等小关节多见,特别是指趾末端关节受累较为常见,舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数。治宜祛湿清热,解毒通络。方用独活寄生汤加减。常用药物:羌活、独活、防风、秦艽、桑寄生、防己、半枝莲、莶草、雷公藤、透骨草、络石藤、乌梢蛇等。关节红肿明显者,加忍冬藤;关节红肿不甚,肿胀明显者,加苍术、海风藤;关节变形者,加白花蛇舌草、地龙;上肢重者,加姜黄;下肢重者,加木瓜、怀牛膝。
例6 巨某,男,19岁。2003-12-21初诊。3年前周身出现散在红斑,上覆白色脱屑,无瘙痒,在当地医院诊断为“银屑病”,经治疗病情时轻时重。近1年出现左膝关节红肿疼痛,在当地诊为“关节病型银屑病”,给予布洛芬、雷公藤多甙等口服,症状持续加重,故来我院就诊。查体:周身可见散在红斑、丘疹,上覆银白色鳞屑,左膝关节疼痛,关节红肿,舌质红,苔黄稍腻,脉滑数。实验室检查:血细胞沉降率67 mm/h,类风湿因子阴性,抗链球菌溶血素“O”阴性;X线检查示:左膝关节侵蚀,关节内及关节周围积液。诊断:关节病型银屑病。辨证为风湿痹阻证。方用独活寄生汤加减。处方:独活10 g,防风10 g,秦艽10 g,桑寄生10 g,防己10 g,乌梢蛇10 g,忍冬藤15 g,鸡血藤15 g,白花蛇舌草15 g、怀牛膝10 g,土茯苓15 g,当归10 g。水煎服,日1剂。配合侧柏叶、透骨草煎汤熏洗。服药1月后,周身皮损大部分消退,关节红肿渐消,疼痛减轻,复查血细胞沉降率38 mm/h,上方去乌梢蛇,加当归10 g、白花蛇舌草30 g、天仙藤10 g,服药28日后,患者皮疹完全消退,遗留色素减退斑,关节疼痛减轻出院。
3 体 会
银屑病属于皮肤科常见病、多发病、疑难病,内治仍宗“治病求本”的原则,辨证论治,而外用药物,进行期皮疹应以安抚润泽为原则,可选择性质温和,刺激性小的凡士林软膏、三黄膏等,切忌使用刺激性强的角质剥脱剂,若无明显干燥、瘙痒等不适,可不涂外用药物,仅以内服为主。为减少其复发,患者要注意生活起居:①避免居处潮湿、搔抓、热水烫洗等不良刺激。②饮食方面:忌辛辣刺激性和膏粱厚味,这类食物可助湿生热,引起本病复发或加重。③积极锻炼身体,预防感冒、咽炎,临床上很多患者由此诱发或复发。④调适心情,保持乐观情绪。另外,患者要切记勿乱治,与其乱治莫若不治。中医药辨证治疗银屑病在提高疗效、减少复发及副作用方面有明显的优势,值得在临床上推广及进一步研究。
参考来源:《河北中医》2007年8月29卷8期;《银 屑 病 辨 证 论 治 体 会》;韩冰 孙剑