王刚,高天文,刘玉峰
(中国皮肤性病学杂志2004年8月第18卷第8期:474-475)
【摘要】目的 分析反相银屑病的临床特征。方法 收集2002年9月~2003年8月一年间的银屑病病例,对其中的反相银屑病患者的病史、临床特征和治疗经过进行分析。结果 反相银屑病的临床表现主要为境界清楚的淡红至深红色斑片,有不同程度的浸润,鳞屑较少或无鳞屑;常累及腹股沟、腋窝、外生殖器、脐部等处;对以窄谱中波紫外线(NBUVB)为主的综合治疗反应良好。结论 与一般的银屑病相比,反相银屑病在累及部位、临床表现和治疗反应等方面有其独有的特点,也有相同或近似之处。
【关键词】银屑病;皱褶部位/反相
银屑病的好发部位在头皮、躯干和四肢伸侧,少数患者的皮损主要累及或只累及外阴、腹股沟、脐部、腋窝等处,病变恰似处在一般好发部位的反面,故被称为反相银屑病(inverse psoriasis)或皱襞部银屑病(flexural psoriasis),是较特殊的一种临床类型。2002年9月~2003年8月的一年间,在我院就诊的709例银屑病患者中有48例属于反相银屑病,占6.8%。现将其临床特点做一分析。
1 资料和方法
1.1 诊断条件
符合银屑病临床诊断标准, 部分病例结合组织病理学检查确诊。皮损主要累及或只累及外阴、腹股沟、脐部、乳房下、腋窝、肘窝等粘膜和皱襞处, 伴或不伴其他部位银屑病皮损。
1.2 资料收集与分析
患者在首诊时由医生询问并填写“银屑病登记表”,项目包括一般情况、性别、年龄和地域分布、初发和复发的时间、诱因、部位、与季节关系,以及家族史、吸烟饮酒史、治疗史等。观察并记录皮疹特点,拍照存档。
1.3 治疗
患者确诊后给予窄谱中波紫外线(NB-UVB)照射治疗,辐射波长311 nm,平均最小红斑量为500 mJ/ cm2,起始量为最小红斑量的70%,即350 mJ/ cm2,以后每次增加15%,隔日照射1次。同时配合泽它洗剂洗浴、丁酸氢化可的松(尤卓尔)软膏外用,合并其他部位皮损者酌情给予糠馏油硼酸氧化锌软膏(PBZS)或20%尿素霜外用。
2 结果
2.1 一般资料和病史特点
48例反相银屑病患者中男19例,女29例,男:女=1:1.53;年龄12~67岁,平均39.2岁;初次发病年龄平均28.9岁,初发季节以春季最多见(17例,占35.4%),其他季节依次为冬季(15例,31.3%)、夏季(7例,14.6%)、秋季(5例,10.4%)、不详(4例,8.3%);最易复发或加重的季节依次为春季(28例,58.3%)、冬季(20例,41.7%)、秋季(11例,22.9%)、夏季(6例,12.5%)、无规律(9例,18.8%),其中部分患者在2个以上的季节病情易复发或加重。
有银屑病家族史者12例,占25.0%;有规律吸烟史者10例,占20.8%;17例有不同程度的饮酒嗜好;就诊时5例系近期发病初次就诊,无治疗史,其他43例均先后采用过多种治疗方法,最常被采用的分别是外用皮质激素制剂、口服中成药、口服维甲酸类药物,其中33例患者曾经使用过乙双吗啉、口服或注射皮质激素、以及非正规生产成分不明的“中药”。
2.1 临床表现
本组48例患者中38例病变选择性累及皱襞部位,或以皱襞部位为主伴其他部位少数散发皮疹, 另10例其皱襞部皮损与其他部位皮损严重程度无明显差异。属于寻常型银屑病46例,脓疱型银屑病2例。皮损主要表现为境界清楚的淡红至深红色斑片,有不同程度的浸润,一般无鳞屑或覆白色薄屑(图1)。有瘙痒感者32例,占66.7%,其中4例自述受累部位皮肤疼痛。受累部位以腹股沟最多见(46/ 48),其余依次为腋窝(42/ 48)、外生殖器(38/ 48)、脐部(30/ 48)、肛周(26/48)、外耳道(16/ 48)、乳房下皱襞(16/ 48,均为女性)、腘窝(16/48)、肘窝(9/ 48)。2例脓疱型银屑病中1例为急性泛发性脓疱型银屑病, 皱襞部位皮损严重并伴有糜烂、渗出;另1例的红斑和脓疱损害局限于皱襞部位(图2)。7例行组织病理学检查者均表现为不同程度的角化不全、角化过度、表皮棘细胞增生、真皮乳头毛细血管迂曲扩张等典型的银屑病病理特点(图3)。
除皱襞部位之外,合并其他部位银屑病皮损者最多见于头皮和指(趾)甲,前者与一般的寻常型银屑病无差异,后者则主要表现为“顶针甲”和甲白点,仅有1例表现为类似甲真菌病的甲增厚和浑浊(真菌镜检和培养均为阴性)。
2.3 治疗结果
48例患者中完成4周以上治疗和随访者41例,均收到不同程度的疗效,有效率为85.4%。其中接受以NB-UVB为主的综合治疗的患者32例,皮疹完全消退达到临床治愈者26例,占81.25%,皮疹消退\80%者6例,占18.75%。部分未消退皮损主要位于外耳道、外阴等光疗难以照射到的部位。
主要不良反应有皮肤黝黑和瘙痒,治疗停止或对症处理后均很快改善。
3 讨论
反相银屑病或皱襞部银屑病临床比较少见。通过对本组48例的临床分析,我们认为反相银屑病具有以下特点:①患者大多属于寻常性银屑病,但也有脓疱型银屑病局限于皱襞部位者。②皮疹主要表现为境界清楚的红斑,其浸润程度轻重不一,多伴有瘙痒,少数有痛感。③与普通的银屑病相比,鳞屑一般都较少或无鳞屑。④发病情况女性略高于男性,好发部位以腹股沟最多见。⑤在发病年龄、发病和复发季节、家族史、对NB-UVB的治疗反应等方面与一般银屑病无明显区别。本组资料显示,反相银屑病占同期就诊银屑病患者的6.8%,由于发病部位和皮损表现均有其特殊之处,容易造成漏诊或误诊,应当引起重视。银屑病家族史和其他部位出现典型的银屑病皮损有助于做出正确诊断。
反相银屑病的发病机理尚不清楚,虽然文献中有药物诱发或使病情加重的报告,也有人注意到老年和儿童银屑病患者中反相银屑病所占的比例较高,但尚缺乏系统和普遍的规律性。本组病例中有1例较肥胖患者在其侧腰部形成的皱褶处也发生了与外阴、腋下相似的皮疹,我们推测这些部位汗液体液分泌较多而造成浸渍,或其分解产物导致的理化刺激等可能与病变的发生有关。
对皱襞部位银屑病皮损应当注意避免应用刺激性大的外用药物。我们应用以NB-UVB为主的综合治疗取得了满意的疗效,说明这种新兴的紫外线光疗方法同样适用于反相银屑病。NB-UVB照射治疗时应采取适当的体位,以尽可能使大部分皮损接受到辐射。文献报告应用308纳米准分子激光,以光斑辐射的方式治疗反相银屑病取得了满意的效果。因此对于全身NB-UVB照射难以达到的部位,308纳米准分子激光治疗可能是一种理想的选择。