甲真菌病治疗失败的比率较其他疾病来说明显偏高,使患者对治疗此病的信心大受打击。因此临 床医师在治疗本病时,应充分了解影响甲真菌病疗效的各种因素,从而正确地指导患者用药。目前治疗本病的趋势是联合用药,但对有心肝肾或其他严重疾病者,原则上只应用外用药治疗其甲真菌病 。百济药师提醒:应根据真菌侵入部位和致病菌的不同选择灰指甲药物。
真菌的侵入部位不同选择不同的灰指甲药物
甲真菌病在不同临床类型中,真菌的侵入部位也不同。在远侧甲下型甲真菌病中,真菌侵入是从甲远端开始,逐渐向近端进展,初起时单用外用药物即可发挥作用,如5%阿莫罗芬甲涂剂对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效。在近端甲下型和全甲营养不良型甲真菌病中,因甲根已受累,外用药物无法有效地进入到甲床的深层,需联合口服药物治疗。有研究表明,5%阿莫罗芬甲涂剂与口服特比萘酚联用治疗伴有甲母质的趾甲真菌病患者治愈率为72.3%,而单独口服特比萘酚的治愈率仅为37.5% 。
对某些特殊的病例,比如病甲腔隙的出现(常表现为白色或黄色的条纹)可使皮肤癣菌在甲内过度生长或导致甲床角质的海绵样变性,从而使腔隙内含有成团的坏死角质和大量菌丝,药物无法弥散进入这些菌丝团中,导致治疗失败。这种情况下就应采用外科拔甲或40%尿素封包除甲联用口服药物治疗效果较好。
致病菌的菌种不同选择不同的灰指甲药物
根据致病菌来选择不同的灰指甲药物,前提在于分离出致病菌,根据药敏或抗菌谱来决定,若无法确定病原菌,则应选择广谱的抗真菌药物。甲真菌病的致病菌可分3大类:皮肤癣菌(主要包括毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属)、酵母菌(包括白色念珠菌和其他念珠菌等)和除皮肤癣菌以外的其他多种霉菌(包括曲霉菌等)。所引起的甲真菌病又分别被称为甲癣、甲念珠菌病、甲霉病。据统计,吉林省15年来甲真菌病致病菌种,虽然红色毛癣菌的分离率有下降趋势,但仍占绝对多,达77.1%,须癣毛癣菌、白色念珠菌、烟曲霉分离率则呈上升趋势,分别占10.0%、8.6%、4.3% 。而桂北地区甲真菌病致病菌检测中,红色毛癣菌占第一位(达46.6%),其余依次为其它念珠菌属(12.4%),白念珠菌(9.8%),大小孢子菌(8.5%),酵母菌(4.7%),须癣毛癣菌(4.7%),曲霉(4.3%)及石膏样小孢子菌(3.0%)等。另外还应注意少数病例甲板中存在着混合感染,临床上以皮肤癣菌与酵母菌或其他霉菌的混合感染多见。
患者的依从性在一项临床研究中,只有52%的患者在医生的指导下完成了口服药物治疗,25%的患者认为已治愈而自行停止药物治疗。患者的依从性好坏又与甲真菌病治疗疗程较长、费用偏高和对其危害性缺乏了解有一定关系。
药物的相互作用选择不同的灰指甲药物
比较而言,药物之间的相互作用对甲真菌病疗效影响相对较少。主要表现在肝药酶诱导剂(如利福平等)可加快特比萘酚的血浆清除,使血药浓度降低,肝药酶抑制剂(如西咪替丁等)可抑制特比萘酚的血浆清除,使血药浓度升高。因此,在合并使用这些药物时,应适当调整药物的剂量,使其处在有效的血药浓度的范围内。
甲的基础疾病选择不同的灰指甲药物
很多甲真菌病都发生在异常的甲上,如甲的原发病痊愈,甲真菌病亦痊愈;在慢性和先天性甲病无法医治的,真菌感染会变成慢性,此时治疗则以治疗其基础疾病为主。
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