带状疱疹是临床常见病、多发病,典型病例根据簇集性水疱、带状排列、单侧性分布,伴有明显神经痛等特点,易于诊断。然而,有些病例在疱疹出现前,往往以某部位神经痛为主要症状,常给诊断带来困难,现就临床遇到的几个不典型病例讨论如下。
1 病例介绍
病例1,男,68岁,农民,2004年11月8日就诊,无明显诱因出现左胸持续疼痛10余日,呈刺痛,剧烈难忍,与呼吸及体位无明显关系,无他处放射,无发热、胸闷、气喘,既往患
高血压病3年,间断服用降压药物,就诊时血压130/80mmHg。查体:局部肤色正常,无皮疹,无明显压痛,两肺呼吸音清晰,心界叩诊不大,心律80次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音及胸膜摩擦音。血常规:Hb121g/L,RBC 4.56×1012/L,WBC 8.9×109/L,N 0.7,L 0.3,胸片示:两肺纹理增粗、紊乱,肋膈角锐利,左心室肥厚。心电图示:前壁轻度缺血性改变。
曾按“胸膜炎”、“
冠心病”、“肋间神经痛”给予各种消炎、镇痛、扩血管等药物治疗无效。仔细查体发现,疼痛位于左胸前区,局部皮肤有明显感觉过敏带,轻触痛明显,且过敏带不过正中线,拟诊为带状疱疹,给予病毒唑、阿昔洛韦、消炎痛及激素等综合治疗,病情好转。2日后,患者皮肤出现红斑,继之出现疱疹,带状疱疹确诊,配合珍珠粉剂外擦疱疹,数日痊愈。
病例2, 女,65岁,农民,2003年6月15日就诊,右下腹持续性胀痛3日,无恶心、呕吐及
腹泻。右下腹有明显压痛、反跳痛,以麦氏点明显。血常规、尿常规均正常,腹部B超:子宫、附件及双肾、膀胱、输尿管均无异常,建议手术,因患者惧怕手术,于是给予静脉注射抗生素,疼痛无明显减轻,遂来我处诊治。发现右下腹有1元硬币面积大皮肤红斑,家属诉热敷所致,细查局部皮肤感觉过敏,向右髂部延伸,轻触有明显疼痛,诊为腹部带状疱疹,加阿昔洛韦及病毒唑治疗,第2日果然出现簇状疱疹,配合局部珍珠粉剂外擦治愈。
病例3,女,50岁,农民 ,2006年6月3日就诊,左腰部不明原因出现刺痛5日,不敢转侧活动,局部压痛明显,自敷壮骨止痛膏无效,查:局部肤色正常,压痛明显,但局部皮肤有明显感觉过敏,有轻触痛,考虑为带状疱疹,加服阿昔洛韦及双氯灭痛,并嘱家属一旦局部出现水泡,立即复诊,3日后患者复诊,疼痛减轻,局部出现簇状疱疹,确定诊断,加用珍珠粉剂外擦治愈。
病例4,女,45岁,农民。2006年9月2号就诊。主诉:右耳剧烈疼痛4日,向头部放射,不敢触摸,外耳道无疖肿及脓性分泌物。查:患者以耳轮疼痛为主,皮肤颜色正常,但感觉过敏,不敢出没,拟诊带状疱疹,加用阿昔洛韦、强的松及双氯灭痛后疼痛减轻,2日后外耳道出现簇状疱疹,得以确诊,加用珍珠散外用治愈。
2 讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种病毒性
皮肤病,以沿周围神经分布的群集性疱疹合伴有神经痛为特征,好发部位是肋间神经和三叉神经分布区,也可见于颈神经,腰、骶部神经分布区。临床需注意与
偏头痛、肋间神经痛、胸膜炎、急性阑尾炎和坐骨神经同等疾病鉴别。本病一般发病前数日局部皮肤可有感觉过敏和神经痛,或伴有发热、食欲减退及全身不适等前驱症状。经1~3天后,患部皮肤发生红斑,继而出现粟粒至绿豆大小的群集性疱疹,一般在发病后2~5天内不断有新的皮疹出现。
笔者通过以上4例不典型病例的诊治体会到,前驱期局部皮肤感觉过敏及轻度触痛是一个重要的临床体征,具有相对特异性,如能够抓住这一重要体征,且对带状疱疹这一疾病引起重视,就能够对带状疱疹早期诊断,减少误诊误治。
参考来源:《中华中西医杂志》2007年8月8卷16期;《不典型带状疱疹4例诊治体会》;曹玉红