【摘要】淋病在世界范围内广泛流行,2005年美国淋病发病率为115.6/10万,2006年我国淋病发病率为12.39/10万,实际发病例数估计在10倍以上。淋病的治疗应遵循及时、足量、规则用药的原则。针对耐药淋球菌株的不断增加,三代头孢类抗生素因其较好的临床疗效被普遍推荐为淋病治疗的一线用药,大观霉素可作为一种替代治疗方案,在我国喹诺酮类耐药性较高,范围广泛,应根据当地淋球菌敏感性试验适当加以选择。
【关键词】淋病;流行;治疗;进展
淋病是淋病奈瑟菌(简称淋球菌)感染泌尿生殖系统所致的一种常见性传播疾病,发病率高,是我国传染病防治法规定的必须上报的八种性传播疾病之一,近两年位居37种法定报告传染病的第7位。由于淋球菌耐药菌株的不断增加,使得选择适合的治疗方案(安全、高效、可单剂给药和可承受的医疗费用)变得越来越困难。
一、淋病流行现状
淋病在世界范围内广为流行,在发达国家和发展中国家发病率都非常高。例如1996年以来美国的淋病发病率呈降低趋势,但2005年美国淋病发病率(115.6/10万人)是自1999年以来的首次增长,尤其西部地区2000~2005年,增长达42%。2006年美国淋病报告总数为358366例,发病率较2005年增长5.5%,居美国报告传染性疾病第二位。2007年美国淋病报告总数为355991例,比2006年下降0.7%。
许多发展中国家的淋病发病率虽然有所下降,但国家之间有较大的差异。一般来说,发展中国家淋病发病率目前仍是发达国家的10~20倍左右。
我国从1981年报告淋病以来,1991~1999年全国淋病发病率上升趋势明显,1999年形成发病高峰,达22.78/10万,1999~2006年出现下降趋势。中国疾病预防控制中心性病中心的数据显示,2006年我国淋病发病率为12.39/10万,比2005年下降了12.25%。我国卫生部公布的全国法定报告传染病疫情中2009年淋病报告总数为119824,比2008年130818(死亡1例)下降8.87%。尽管近年来有缓慢下降的趋势,但在卫生部检测的8种性病中始终占据主要地位。从全国各省市地区看,绝对发病例数前三位依次是:浙江省、广东省、江苏省;发病率前三位依次是:上海市、浙江省、江苏省。尽管淋病发病情况有地区之间的差异性,但在年龄、性别、职业分布、文化程度等流行病学特征则无明显地区差异。传播途径以非婚性接触为主;年龄分布多集中于20~39岁性活跃人群,但有年轻化倾向。
二、耐药淋球菌的流行
1879年,Albea Nesser在被尿道分泌物污染的涂片中首次鉴定出淋病奈瑟球菌。1936年磺胺类药物以及1943年青霉素的应用代表了淋病治疗的主要进步。1976年产青霉素酶淋球菌(PPNG)、1983年非产青霉素酶耐青霉素淋球菌(NPPNG)和1985年高度耐四环素淋球菌(TRNG)的相继发现使得淋病的治疗越来越困难,而近年来应用时间并不长的喹诺酮类抗生素,也出现非常严重的耐药现象,耐喹诺酮(QPNG)菌株在许多国家和地区普遍流行。世界卫生组织西太平洋地区淋球菌耐药监测计划(WHO WPR GASP)2001年度报告中指出,产青霉素酶淋球菌及染色体介导的耐青霉素淋球菌在西太平洋地区仍然保持着广泛的流行,其中以老挝(96%)、韩国(88%)、菲律宾(86%)、中国(85%)最为严重;耐四环素淋球菌在马来西亚、新加坡、越南、老挝、中国的发生率在34% ~99%之间;耐氟喹诺酮类淋球菌在柬埔寨(64%)、中国(97.9%)、日本(78.0%)、韩国(92.6%)等地区流行;在新加坡、中国、澳大利亚都已观察到淋球菌对三代头孢菌素类药物的敏感性下降情况。
在国内,由于临床上抗生素使用的无序性,滥用抗生素等情况使得淋球菌的耐药问题非常严重。早在1993~2000年全国十城市(南京、上海、广州、深圳、福州、南宁、大连、成都、重庆、乌鲁木齐)淋病患者分离的淋球菌对5种抗生素的敏感性监测就表明,青霉素耐药菌株从1993年的60.24%,上升至2000年的80.24%;四环素耐药菌株总计为93.02%;环丙沙星耐药菌株从临床广泛开始应用的1995年为15.48%,很快升高为2000年的85.20%;大观霉素和头孢曲松则保持较好的敏感性,二者的耐药菌株百分率分别为0.36%和0.46%。
三、淋病的治疗
各国在总结本国淋病实际发生状况和淋球菌耐药情况,纷纷制定相应的淋病治疗规范。世界卫生组织(WHO)2003年出版了《性传播感染处理指南》,美国疾病控制预防中心(CDC)2006年出版了《性传播疾病治疗指南》,我国疾病预防控制中心在2007年出版了《性传播疾病临床诊疗指南》,现将以上淋病的推荐治疗方案汇总如下:
三种治疗方案主要治疗观点基本一致,只是WHO在2003年取消阿奇霉素作为治疗淋病的一线用药,美国增加了男性同性恋患者喹诺酮类抗生素耐药性及相关处理措施的陈述,近来又建议不再推荐氟喹诺酮类抗生素治疗淋球菌感染。我国CDC推荐的治疗方案仅限于注射用头孢菌素及大观霉素。
在遵循及时、足量、规则用药的治疗原则基础上,严格判愈标准和疗后随访制度。临床上往往根据不同病情采用相应治疗方案。单剂量方案具有提高治疗依从性和直接看服的优越性。在我国PPNG感染已超过5%,青霉素不作为首选药物。
(1)宫颈、尿道、肛门直肠淋球菌感染:头胞曲松250mg单剂量肌注;头孢克肟400mg单剂口服;或头孢噻肟
(2)有合并症的淋病(包括淋菌性输卵管炎和附睾炎):头孢曲松250mg,每天一次肌注,连续10天;或大观霉素
(3)播散性淋球菌感染(DGI):头孢曲松
(4)单纯咽部淋球菌感染:头孢曲松,250mg单剂量肌注;强力霉素100mg,每天两次口服,连续7天。羟氨苄青霉素、氨苄青霉素和大观霉素对本病无效。
(5)淋菌性眼炎:用等渗生理盐水冲洗眼部,每小时一次,冲洗后再用0.5%红霉素或2%硝酸银液外用。系统治疗:①成人淋菌性眼炎:头孢曲松
(6)新生儿播散性淋球菌感染和淋球菌性头皮脓肿:头孢曲松,25~50mg/kg,每天一次肌注或静注,连续7天;头孢噻肟可用于高胆红素血症的新生儿。头皮脓肿推荐方案:头孢噻肟,100~150mg/kg,每天分三次肌注或静注,连续7天;如果存在脑膜炎治疗应连续10~l4天,并加大剂量。
(7)儿童淋球菌感染:体重在
(8)妊娠期淋病:头孢曲松250mg一次肌注;或头孢克肟400mg单剂口服;或头孢噻肟
四、耐药淋球菌的治疗
目前,针对淋病耐药菌株的治疗原则是:①一次性大剂量治疗;②改用其他抗生素;③几种抗生素联合应用。
目前美国CDC、英国、日本等均推荐三代头孢类抗生素作为淋病治疗的一线用药。被美国CDC推荐治疗无合并症的泌尿生殖道和直肠淋球菌感染唯一口服剂型是单剂量400mg的头孢克肟。一项随机对照试验发现口服400mg头孢克肟与肌注125mg头孢三嗪治疗孕妇淋球菌感染疗效相当。但是其远期疗效仍需要进一步关注。由于考虑到头孢克肟治疗失败率的增加,日本在治疗指南中已经取消了口服型头孢克肟的推荐。
大观霉素作为治疗淋球菌感染一种安全、有效的选择已经得到广泛认可,大观霉素广泛耐药菌株的可能出现就是另一个值得注意的问题。然而在20世纪80年代,由于韩国广泛应用大观霉素,在那里服役的美国人中证实存在高水平的对大观霉素耐药。一旦大观霉素的广泛应用被中断,耐药水平将会降低。近年来,西太平洋地区一些国家只是偶尔监测出对大观霉素耐药菌株。鉴于这些考虑,CDC建议在可能的条件下大观霉素作为一种替代方案治疗无合并症的泌尿生殖道肛门直肠淋球菌感染。对那些不适于接受头孢菌素和喹诺酮类抗生素治疗的患者可给予大观霉素治疗。但由于大观霉素肌注时液体量比较大,一般较少使用。
当一种抗生素的耐药率超过5%时,就不应再作为治疗该病的首选药物。在我国淋球菌对青霉素、四环素、喹诺酮类抗生素的耐药性远远大于5%,但各地区的实际情况有很大差异。近几年临床治疗报告显示,头孢曲松250mg~1000mg注射治疗单纯性淋病,治愈率保持在95%以上,但有报道单次治疗治愈率下降,适当延长治疗时间可达到痊愈。其他三代头孢菌素如:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢泊肟酯等也有较好临床疗效。大观霉素在我国始终保持较好的临床疗效,但有报告治疗失败的病例,给予头孢曲松治疗有效。我国环丙沙星耐药性普遍较高,而且范围广泛,对于头孢菌素类过敏,咽部感染或可能是混合感染的患者,应根据当地淋球菌菌株对喹诺酮耐药情况、敏感试验结果而选择应用不同的氟喹诺酮类药物。
五、淋病治疗中需要注意的问题
1.选择治疗药物的基本原则:①药物至少应有95%的有效率;②成本低;③具有可接受的毒性和耐受性;④微生物耐受性不可能发生或延迟发生;⑤单剂量给药;⑥可以口服;⑦对于妊娠和哺乳期妇女无禁忌症。
2.混合感染:大约50%泌尿生殖道淋球菌感染同时合并沙眼衣原体感染。淋病患者在开始治疗淋病的同时应进行衣原体感染的治疗,三代头孢类抗生素是针对淋球菌耐药性普遍存在地区的联合首选,适当加用多西环素及阿奇霉素等治疗衣原体和支原体感染,或可应用对淋球菌敏感的氧氟沙星治疗混合感染。
3.复发性和持续性尿道炎、宫颈炎:在治疗结束后,已经没有尿道炎客观体征,但仍主诉持续症状的患者尚无有效治疗方案。持续性和复发性尿道炎的患者,如果他们未依从治疗方案或再次与未经治疗的性伴性交,应按最初方案治疗。否则,应作阴道滴虫的湿片检查和尿道拭子培养。
4.性伴治疗:淋病是一种传染病,女性与男性感染者每次阴道性交后的感染率接近50%~70%,感染女性通过阴道性交感染男性的几率是20%,次性交后感染几率达到60%~80%,肛交或口交感染的几率没有被量化,但也显示类似状况。对患者性伴有效临床处理可以防止淋病复发和减小进一步传播风险。了解性伴是否有针对性传播感染治疗史,对患者本人的预防感染也非常重要尤其是年幼感染者。
(李建新,淋病的流行及治疗新进展[J]唐山职业技术学院学报2011年第9卷第3期总24期:35-38)