痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,发病涉及内分泌、细菌感染、免疫学异常等多种因素。好发部位为面部、胸背部等,皮损可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节等。 痤疮常使患者产生自卑感、情绪压抑甚至失去生活信心。传统的治疗方法包括局部外用药物与系统口服药物,前者存在见效慢、疗效差的缺点,后者存在一定的系统不良反应。因此,部分患者乐于选择激光/光这种安全而有效的方法治疗痤疮。本文就激光和光治疗痤疮的进展进行介绍。
1 可见光照射
在痤疮的诸多发病因素中,痤疮丙酸杆菌感染为其主要因素之一。痤疮丙酸杆菌可产生卟啉,卟啉在吸收光之后可形成游离单线态氧,后者有较高的活性并可杀灭细菌。卟啉吸收峰在415 nm,位于蓝光波长范围内,绿光也可以被卟啉吸收并可以穿透至皮肤深层H,红光的有效性稍差,但其可穿透至皮肤更深层。
1.1 单纯蓝光
Ammad等应用蓝光治疗21例轻度至中度面部痤疮患者,每周2次,每次14 min,共治疗4周,应用Leeds痤疮评分量表进行评估,结果显示痤疮皮损数量明显减少(P=0.001),其中炎性痤疮减少显著(P=0.001),非炎性痤疮减少程度无统计学意义(P=0.06)。Gold等进行的多中心临床研究中,应用蓝光治疗轻中度炎性痤疮,外用1%克林霉素作为对照,蓝光治疗组痤疮皮损消退34%,而克林霉素组仅为14%。近来有一种手提式发光二级管(Light-emitting diode,LED)治疗仪也取得了与传统治疗仪类似的疗效,患者可以在家中自行完成治疗,提高了依从性,从而能够保证治疗效果。Wheeland等的研究中评估了新型手提式蓝光设备治疗中重度痤疮的有效性和安全性,结果82%受试者对此治疗系统非常满意,86%的人认为其比传统的治疗方法更温和。
1.2 单纯红光
Na等对28例轻中度痤疮患者一侧面部应用便携式红光仪器(波长为635 670 nm)进行治疗,另一侧面部作为对照,每天治疗2次,每次15 min,共8周,结果显示治疗侧炎性皮损及非炎性皮损数量均较对照侧显著减少(P<0.005),治疗侧视觉模拟评分从3.9降至1.9(P<0.005)。Zane等应用宽谱红光(波长为600~750 nm,剂量20 J/cm2)治疗l5例女性面部中度痤疮患者,每周2次,共治疗4周,发现痤疮皮损明显消退,皮脂分泌及经表皮水分丢失明显减少。
1.3 红蓝光联合
Lee等治疗24例轻中度面部痤疮患者,应用交替发射红蓝光(红光波长633 nm,蓝光波长415 nm)的准单色半导体设备,每周治疗2次,共治疗4周,最后1次治疗后8周进行评估,炎性痤疮和非炎性痤疮数量分别明显减少77.93%及34.28%。Goldberg等联合红光(波长633 Jim)和蓝光(波长为415 nm)治疗22例轻度至重度痤疮患者,每周2次,共治疗8次,第4周和第8周痤疮皮损平均减少分别46%(P=0.001)和81%(P=0.001),其中重度痤疮比轻度效果更好,无明显副作用。
1.4 强脉冲光
强脉冲光(intense pulsed light,IPL)采用闪光灯发射出广谱的可见光和近红外光。Chang等应用IPL(波长530~750nm)治疗30例女性面部轻中度痤疮患者,治疗侧与对照侧炎性皮损数量无统计学差异,但治疗侧红斑减少63%,对照侧仅为33%。Choi等?对20例面部痤疮患者半侧面部进行IPL治疗,另半侧面部应用脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)治疗作为对照,2周治疗1次,共治疗4次,结果显示IPL治疗侧痤疮皮损改善更早,效果更明显,但治疗结束后8周,治疗侧出现反复,而对照侧效果则更持久。IPL治疗痤疮疗效仍需进一步观察证实。
2 激光系统
2.1 532 nmKTP激光
532 nm钾钛磷酸盐(KTP)激光首先被用来治疗血管性疾病。近年来被用于痤疮的治疗,认为其作用机制在于绿光激活痤疮丙酸杆菌产生的卟啉,同时,照射过程中产生的热能可非特异性地抑制毛囊皮脂腺。Ynmaz O等治疗38例面部轻中度痤疮,根据治疗间隔时间为1周或2周分为两组,每组患者一侧面部应用532 KTP激光进行治疗,另一侧面部不进行治疗作为对照,结果显示间隔1周组治疗侧治疗2次后痤疮皮损有明显改善(P=0.005),间隔2周组在1次和2次治疗后痤疮皮损均有明显改善(P<0.001),2组间无显著差异,未治疗侧无改善。
2.2 中红外线激光
中红外激光具有对皮脂腺热效应的作用,而皮脂腺功能异常是痤疮发病的重要环节之一,因此,中红外激光可以用于治疗痤疮,同时也收到很好的治疗效果。可用于治疗痤疮的中红外激光如下:
2.2.1 1064 nm Nd:YAG激光 Ahn CH等纳入22例痤疮患者,一侧面部应用准长脉宽Nd:YAG激光治疗,另一侧面部应用Q-开关Nd:YAG激光治疗作为对照,间隔2周治疗1次,共治疗3次,结果治疗侧炎性痤疮减少58.6%(P<0.001),非炎I生痤疮减少52.4%(P<0.001);另外皮脂产物、炎性细胞明显减少,皮肤质地改善。治疗期间未观察到严重副作用发生。
2.2.2 1320 nm Nd:YAG激光 Hui Deng等应用1320 nmNd:YAG激光对35例中重度痤疮患者进行治疗,每2周1次,共6次,所有患者对其耐受性良好,炎性皮损减少57%(P<0.05),非炎性痤疮数量减少35%(P<0.05%),皮脂显著减少30%(P<0.05)。
2.2.3 1450 nm激光 1450 nm激光靶基为水,可穿透至真皮中层,使皮脂腺萎缩,减少皮脂溢出。Yeung等应用1450 nm半导体激光治疗了26例面部痤疮患者,皮肤类型为Ⅳ-V型,3~4周治疗1次,光斑大小为
2.2.4 1540 nm激光Isarria等治疗20例面部痤疮患者,全面部接受1540铒:玻璃点阵激光治疗,每月1次,共4次,85%的患者认为痤疮皮损得到改善,其中45%的人认为改善显著,80%的患者皮脂分泌有明显减少。
2.3 脉冲染料激光(PDL)
PDL释放585 nm或595 nm波长的黄色光,可被氧合血红蛋白吸收,能治疗痤疮炎症反应相关的血管扩张。Karsai等将80例面部痤疮患者随机分为克林霉素+5%过氧化苯甲酰凝胶组(C/BPO)和克林霉素+5%过氧化苯甲酰凝胶+PDL(C/BPO+Laser)组,其中PDL波长为585 nm,能量密度为3 J/cm2,脉冲间隔为0.35 ms,光斑大小为7 nm。治疗后C/BPO组和C/BPO+Laser组痤疮总的皮损数量减少分别为9.2%和9.0%,炎性痤疮数量减少分别为36.3%和36.9%,ISGA和DLQI评分均有明显改善,两组间无显著差异。Leheta等将45例痤疮患者随机分为PDL治疗组、外用药物治疗组和化学剥脱治疗(25%三氯醋酸)组,其中PDL治疗组效果最好。Choi等进行的PDL与IPL对照治疗痤疮的试验显示PDL的治疗效果显著而持久,并认为TGF-β在炎性痤疮皮损减少上起关键作用。
2.4 585 nm PDL/1064 nm Nd:YAG复合激光
杨勤宇等应用585 nm PDL/1064 nm Nd:YAG复合激光对35例丘疹脓疱性痤疮患者以及26例红斑性痤疮患者进行每4周1次共3次的治疗,两类患者治疗有效率分别为97.14%、88.57%;绝大多数患者皮肤弹性得到不同程度改善,皮脂分泌有所减少,所有患者均出现轻微的红斑,均在24小时内消退;31例患者出现紫癜,1~2周内消退不留痕迹,2例患者出现暂时性水疱,未见其他副反应。Jung等进行的随机、双盲、半边面部的对照试验中,l6例轻中度痤疮患者一侧面部应用单脉冲585/1064 nm激光治疗,另一侧面部应用PDL治疗,每2周1次治疗,共3次,治疗结束后12周随访585/1064 nm激光治疗侧炎性痤疮减少89%,PDL治疗侧减少86%,两组非炎性痤疮皮损分别减少64%和69%。
3 光动力治疗(PDT)
光动力治疗(photodyilamic therapy,PDT)中应用的光敏剂可被毛囊皮脂腺吸收,从而使光疗效应放大,这些光敏剂包括5-氨基酮戊酸(aminolevulinic acid,ALA)、甲基氨乙酰丙酸(methyl aminolevulinate,MAL)、吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)、吲哚-3-乙酸(indole-3-acetic acid,IAA)等。PDT比单纯光疗疼痛剧烈,并且更容易发生红斑、肿胀、痤疮加重、结痴和表皮剥脱等副作用。副作用的严重程度部分与皮肤类型有关。
3.1 ALA
ALA本身无光敏性,其代谢产物有光敏性,ALA外用后24 h,其代谢物光敏陛消失,不良反应少。Onrringer等实施的随机、对照、单盲的半侧面部临床试验中,纳入44例面部痤疮患者,一侧面部涂抹ALA 60~90 min后接受PDL治疗共3次,另外半边脸不进行治疗作为对照,结果显示治疗侧痤疮皮损数量明显减少,痤疮严重度分级明显改善。Rojanamatin等治疗14例面部炎性痤疮,其中右侧面部进行IPL+ALA治疗,左侧面部仅应用IPL治疗,3~4周治疗1次,共3次,最后1次治疗后12周评估显示IPL+ALA侧痤疮皮损数量减少87.7%(P<0.01),IPL侧减少66.8%,联合治疗侧仅见轻度红斑和微小结痂。Sadick等 评估ALA对中重度痤疮患者的安全性和有效性试验中,一侧面部涂抹ALA,另一侧不涂抹作为对照,全面部接受532 nm KTP激光照射,结果治疗侧痤疮严重度评分从3.20降至2.12,皮损改善为52%,非治疗侧痤疮改善仅为32%。
3.2 MAL
García-Morales等应用长脉宽595 nm PDL+MAL治疗50例轻度至重度痤疮患者,治疗间隔为4周,共治疗4~6次,52%的患者对治疗效果满意,22%则认为痤疮皮损无变化,42%的患者治疗期间无明显疼痛,30%和24%的患者分别为轻度和中度疼痛,只有2人自觉疼痛剧烈。
3.3 ICG、IAA
ICG和IAA是新型光敏剂。ICG是三碳菁染料,在近红外线波长范围内有窄带吸收谱。IAA是一种植物生长激素,本身无毒性,在辣根过氧化物酶的氧化脱羧作用下被激活,可使细胞死亡,因在窄谱中波紫外线照射后可使黑素细胞凋亡,而提示为一种光敏剂。Kim等对16例面部轻中度痤疮患者的治疗中,右侧面颊外用0.006%ICG 30 min后应用近红外线半导体激光(LightSheer,805 nm)进行照射,左侧面颊仅进行激光照射,结果显示多次治疗组满意度评分高于单次治疗组,多次治疗组中PDT治疗侧评分高于单纯激光治疗侧,未发现严重不良反应。IAA在绿光照射后可产生自由基,而暴露于自然光照后失去光敏性,提示IAA-PDT治疗后无需避光。Jang等治疗34例轻中度面部痤疮患者,一侧面部应用IAA+绿光(520 nm),另一侧面部应用ICG+近红外线激光(805 nm),每周治疗1次,共5次,结果显示痤疮炎性和非炎性皮损总数量及皮脂分泌均比治疗前明显减少(P<0.05),两种治疗间无显著差异(P>0.05),其中两种治疗对于炎性皮损均比非炎性皮损效果好(P<0.05)。Na等的IAA-PDT试验研究表明外用IAA后30 min和4小时进行光照无显著差异。
4 射频技术
射频技术(radio frequency,RF)是近来应用于皮肤科的治疗手段,具有较强的穿透力,也是一种较新的嫩肤技术。RF采用电磁能量,抑制皮脂腺分泌。Jonathan等应用Tripollar射频设备治疗20例痤疮患者,每周1次,共6次,治疗结束后痤疮皮损平均减少42%,随访4周效果仍保持良好,试验及随访期间未发现严重不良反应发生。Ruiz-Esparza等应用RF治疗22例35中重度炎症与囊肿性痤疮患者,按照患者疼痛耐受程度,照射剂量逐渐增加,平均能量为65-103J/cm2,其中的13例患者接受1次治疗,7例2次治疗,2例3次治疗,结果显示82%的患者获得显著改善,部分患者1次治疗后疗效即可持续4个月,无烧灼感和其他不良反应。
RF与IPL结合进行治疗的技术在国内被翻译成为E光技术。组织对于RF能量的吸收取决于组织中所含水和电解质成分,与皮肤黑素无关,因此克服了表皮屏障作用。当联合使用射频与IPL两种能量时,一方面可活化细菌的卟啉,另一方面热刺激可抑制皮脂腺功能,故而对痤疮的治疗有效。Sadick等报告25例痤疮患者中14例在8次治疗后明显改善。Taub等进行的试验中,22例中重度痤疮患者随机分为IPL(580-980 nm)+ALA-PDT组、IPL+双极RF+ALA-PDT组、IPL+蓝光(417 nm)+ALA-PDT组,2周治疗1次,共3次,最后1次治疗后1个月和3个月平均痤疮数量IPL组减少最明显,蓝光组最少,但各组间无统计学差异。
5 总结
激光/光治疗作为治疗痤疮的辅助手段有着起效快、副作用少等优点。多项研究提示激光/光治疗优于其它治疗手段,对于传统治疗无效或不能耐受的患者,光、激光和RF可能是理想的选择。但到目前为止,可供参考的大部分研究样本量有限,且缺乏统一的客观评估标准,其效果仍需长期随访进行验证,因此尚不能取代传统治疗方法。另外,激光/光治疗痤疮的作用机制还有待进一步研究。