导读:帕金森病(PD)是一种常见的中枢神经系统变性疾病,病情呈缓慢进行性发展,目前尚未有确实可行能缓解病情发展和根治疾病的方法。PD主要临床特征为静止性震颤、肌强直、运动迟缓及异常姿势步态,病理基础为中脑黑质多巴胺能神经元脱失、死亡从而引起纹状体多巴胺含量下降。
目前国内外有关PD的临床研究都将运动障碍作为主要研究对象,事实上影响患者生存质量的主要因素并非是运动障碍。 Karlsen等[1]对PD患者的健康相关生存质量进行评估,发现精神症状严重程度对PD患者生存质量有较大影响,而传统认识中作为PD主要特征的运动障碍对患者的生存质量仅产生较小的影响, 所以PD的精神症状也应引起格外关注。
本文对我院门诊2004年10月~2008年10月收治的300例PD 患者临床资料进行回顾性分析,以了解PD合并精神障碍的影响因素和发生的原因。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组300例PD患者,年龄40~93岁,平均年龄64.89岁,男性146例,女性154例,病程3个月~31年。HoehnYahr分级:1级23例,1.5级23例,2级63例,2.5级40例,3级 98例,4级43例,5级10例。运动功能评分4~49分,起病方式:左侧肢体起病者181例,右侧肢体起病者119例。左旋多巴平均用量496.25 mg。300 例依据1984年全国锥体外系疾病讨论会制定的PD诊断标准确诊,排除继发性帕金森综合征及帕金森叠加征群、疼痛性疾病、药物或酒精成瘾以及其他可能影响睡眠的疾病(如慢性阻塞性肺病、冠心病、心绞痛、
中风)。
1.2 方法
采用UPDRSIII评定患者开期的运动功能,HoehnYahr分级判定其病情严重程度;采用阴性症状量表(SANS)、阳性症状量表(SAPS)评价患者精神症状的严重程度,按SANS和SAPS结果将症状进一步分型,凡分量表总评项≥3者称为突出症状群,根据有症状分型结果分为3型:阳性症状为主型、阴性症状为主型及混合型[2]。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS13.0软件包处理,计量资料比较采用t 检验,计数资料比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。将精神障碍患者SANS量表阴性症状总分作为因变量, 性别、年龄、HoehnYahr分级、UPDRSⅢ评分、左旋多巴每日剂量作为自变量,进行逐步多元回归分析,了解各项因素对PD患者睡眠总质量的影响。有5项引入方程(阴性症状总分=因素1×0.411+因素2×0.236+因素3×2.650+因素4×1.414+因素5×0.043),在引入方程的5项自变量中,分别将某自变量与因变量进行偏相关分析。
2 结果
2.1 PD精神障碍发生率及类型
300例PD患者均出现程度不同、形式各异的阴性精神症状,175例(58.3%)患者出现严重的阴性精神症状,其中缺乏社交兴趣171例(57.0%),情感平淡或迟钝164例(54.6%),意志缺乏103例(34.3%),思维贫乏57例(19.0%),注意障碍55例(18.3%),阴性症状总分平均(45.83± 26.75)分;94例(31.3%)患者出现阳性精神症状,其中幻觉89例(29.7%),严重阳性精神状况18例(6.0%),其中幻觉16例(5.3%),妄想2例(0.7%),阳性症状总分平均(0.86±1.40)分。
2.2 PD阴性精神症状因素分析
经相关分析,PD 患者阴性精神症状与年龄、UPDRSⅢ评分、Hoehn Yahr分级、左旋多巴每日剂量相关,与性别无关。朱建忠,等.
帕金森病合并精神障碍的临床研究 表1 精神障碍各类型的发生情况表2 PD患者阴性症状总分相关的3项因素的偏相关分析
2.3 PD阳性精神症状
PD阳性精神症状主要表现为幻觉,其中视幻觉最为常见。61例出现幻觉症状的患者均和药物使用有关,其中使用安坦的患者最常见(23 /80,28.75%),其次为左旋多巴和多巴胺受体联用(21/100,21.00%),单胺氧化酶抑制剂(4/32,18.18%),单用左旋多巴(9/56,16.07%)和多巴胺受体(3/23,13.04%)。
3 讨论
非运动障碍并发症是引起PD患者生活质量下降的重要原因,其临床表现复杂多样,其中精神障碍较为常见, 根据Aarsland等[3]人随访的研究报告,约61%的PD患者至少出现一种精神障碍症状, 45%患者出现两项或以上,而Shulman等[4]研究的结果分别为88%和59%,均明显高于正常对照组。本组研究显示,严重阴性精神症状发生率为58.3%,严重阳性精神症状发生率为6.0%,提示PD患者精神症状主要表现为“阴性症状为主型”, “阳性症状为主型”及“混合型”等较为少见。阴性症状患者主要表现为兴趣社交缺乏、情感平淡或迟钝、意志缺乏,经分析,PD患者阴性精神症状与UPDRSⅢ评分、Hoehn Yahr分级、年龄、左旋多巴每日剂量相关,与性别无关,阴性精神症状与UPDRSⅢ评分、Hoehn Yahr分级、年龄呈正相关,提示随着年龄增长,疾病进展及运动障碍加重,患者更容易出现精神症状。Kulisevsky等[5]提出 “连续统假设”,即PD患者药物诱导的精神症状首先表现为
睡眠障碍,紧接着表现为多梦,进一步发展为幻觉和妄想,本组中PD阳性精神症状主要表现为幻觉,其中视幻觉最为常见,绝大部分出现幻觉的患者明确和药物使用有关,其中使用安坦的患者最常见(28.75%),其次为左旋多巴和多巴胺受体联用(21.00%)。目前治疗幻觉等精神症状多采取减用或停用相关药物的方法,但会加重运动障碍。曾有报道,用小剂量氯氮平(37.5~50 mg/d)治疗幻觉等取得良好效果[6, 7],但氯氮平较易出现白细胞减少等较严重并发症,故使用受到限制。
奥氮平等新型抗精神病药物在此类患者使用中效果较好,但也出现部分患者出现锥体外系症状加重等不良反应。总之,本研究证明PD患者精神症状发生率较高,精神症状的出现与运动障碍的加重及药物使用存在一定的相关性,因此在诊治过程中应予以足够的重视。
【参考文献】
1 Karlsen KH, Tandberg E, Arsland D, et al. Health related quality of life in Parkinson''s disease:a prospective longitudinal study[J]. J Neurosurg Psychiatry, 2000,69(5):584589.
2 张明园.精神病/分裂症量表.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003.94111.
3 Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, et al. Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson''s disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1999,67(4):492496.
4 Shulman LM, Taback RL, Bean J, et al. Comorbidity of the nonmotor symptoms of Parkinson''s disease[J]. Mov Disoder, 2001,16(3):507510.
5 Kulisevsky J, Roldan E. Hallucinations and sleep disturbances in Parkinson''s disease[J]. Neurology, 2004, 63(suppl 3):S28S30.
6 Trosch R, Friedman J, Lannon M, et al. Clozapine use in Parkinson''s disease: a retrospective analysis of a large muticentered clinical experience[J]. Mov Disord, 1998, 13: 377382.
7 Factor S, Brown D. Clozapine prevents recurrence of psychosis in Parkinson''s disease[J]. Mov Disord, 1992,7: 125131.