导读:帕金森病是一种慢性进行性疾病, 最主要的化学病理为黑质神经元死亡, 其致密部不能合成多巴胺, 而致纹状体中乙酰胆碱与DA 的功能失去平衡而发病。左旋多巴/外周多巴胺脱羧酶抑制剂疗法是PD的对症治疗的最佳选择, 通常可以满意地控制症状长达6年左右或者更长时间, 随后症状进行性发展。很多因素可以影响疾病的长期预后, 包括选择何种药物、何时用药、剂量和用药次序等。
帕金森病的三主征为运动过缓、肌强直和静止性震颤。在疾病早期, 这些表现并不是很明显。随着疾病进展, 病人一般从单侧开始症状逐渐显著。疾病早期的常见表现有行走时上肢摆动减少, 步态不对称,灵活性降低, 约75% 病例出现静止性震颤。提示本病的早期体征有眨眼动作的减少, 面部表情的缺乏,各种动作的减少与姿势反射的障碍。性格、说话方式以及书写方面的改变可能预示PD的开始。肌张力障碍也是早期的表现之一, 特别是青年起病的患者。在疾病早期, 抑郁和焦虑常见, 甚至可在出现运动症状之前发生, 对病人的生活质量有显著影响。不同程度的自主神经症状也很常见, 便秘是表现之一。
帕金森病早期的药物治疗策略
如果某种药物对PD 病人具有神经保护作用, 那么一旦PD诊断确立就该使用。病人越年轻, 越有必要尽早干预减缓疾病进展, 因而越有必要诊断确立时即开始使用药物,比如
司来吉兰。
诊断明确后, 通常在病人出现功能残疾时才予以对症治疗, 主要原因是L-dopa /PD I长期治疗可能有不利影响。根据病人临床表现决定选用何种药物。如果主要为震颤, 开始可用抗胆碱能药物, 将近50%的病人震颤可有良好控制。但不能改善运动缓慢或肌强直。若一种抗胆碱能药物疗效欠佳, 可试用其他同类药物。其对认知方面的不利影响相对常见, 如意识模糊、幻觉等, 尤其是老年病人。
若症状主要为运动过缓、强直、步态异常, 可选用多巴胺能药物(受体激动剂、L-dopa /PDI)。小量开始, 逐渐加量。对约50%的病人震颤也有良效, 服用后若运动过缓、强直减轻但震颤持续, 可加用一种抗胆碱能药物。
建议起始时单独用受体激动剂, 在6~ 18个月或更长时间其疗效同L-dopa /PD I相当, 当其难以控制症状时加用L-dopa /PD I。此种方案发生症状波动及运动障碍的几率要低, 也可减少L-dopa /PDI用量。对于痴呆病人或预期寿命较短的老年病人, 受体激动剂治疗易出现不良反应, 可直接选用L-dopa /PDI。通常推荐65岁以下病人起始用受体激动剂, 70岁以上直接选用L-dopa /PDI, 65~ 70岁之间根据病人的一般健康状况和认知情况决定。
有理由推荐诊断明确后尽早使用多巴胺能受体激动剂, 尤其是年轻病人。越来越多证据表明受体激动剂有神经保护作用, 并且没有证据提示其有长期不利影响。低剂量开始, 缓慢加量, 直至症状控制或出现不能忍受的不良反应。最常见为恶心、体位性低血压、幻觉和
失眠。餐后用药可减轻恶心, 必要时先服用胃复安。
L-dopa /PDI控释片服用方便, 同普通片相比病人日常生活长期改善更明显。根据需要调节用量, L-dopa剂量为400~ 600mg /d时大部分病人在3~ 5年或更长时间症状控制良好。应避免为了完全控制症状而采用更大剂量。餐后用药可减轻恶心, 如果症状严重必要时亦可先服用胃复安。
服用L-dopa /PDI后, 大部分病人在数周内运动过缓和强直有明显减轻, 若改善不明显, 应仔细分析其原因。可能存在药物选择不当, L-dopa剂量过低或诊断错误。病人常因震颤没有减轻而认为L-dopa /PDI无效, 实际上L-dopa /PDI仅对约50% 的病人震颤有效。对于有显著运动过缓和强直症状而L-dopa /PDI不能使之改善的病人可能为PD以外的不典型帕金森综合征。
COMT抑制剂可降低外周L-dopa代谢而延长其半衰期, 减少L-dopa浓度波动, 增加及延长L-dopa /PD I疗效, 改善病人运动功能, 减少L-dopa /PDI剂量。通常其耐受性较好。早期使用是否可以改善病人长期预后尚不清楚。
若患者震颤严重, 但对标准药物( L-dopa /PDI、抗胆碱能药物)无反应, 可以使用氯氮平, 为了减少急性不良反应宜小剂量开始( < 12. 5mg /d), 因有可能引起粒细胞缺乏需每周检查血细胞计数。