【摘要】目的:探讨重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc)对炎性关节患者关节置换术后恢复的影响。 方法:回顾分析67例应用rhTNFR:Fc或传统改变病情抗风湿药(DMARDs)治疗的炎性关节患者行关节置换术后伤口感染发生例数、伤口愈合时间、炎症期时间(体温≥37.5℃)及抗生素应用时间。根据所用药物分为rhTNFR:Fc组和传统DMARDs组。其中,rhTNFR:Fc组单用rhTNFR:Fc或rhTNFR:Fc联合传统DMARDs;传统DMARDs组单用或联合应用2种或2种以上传统DMARDs。统计学处理根据数据类型选择t检验或非参数检验。结果:67例患者中,rhTNFR:Fc组18例,传统DMARDs组49例。rhTNFR:Fc组1例出现伤口感染,传统DMARDs组0例,差异无统计学意义(P>0.05)。rhTNFR:Fc组炎症期时间为(4±3)d,传统DMARDs组为(3±3)d,差异无统计学意义(P>0.05)。rhTNFR:Fc组伤口愈合时间为(14.0±3.1)d,传统DMARDs组为(14.7±2.9)d,差异无统计学意义(P>0.05)。rhTNFR:Fc组术后抗生素应用时间为(14.8±9.3)d,传统DMARDs组为(10.3±2.7)d,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:炎性关节患者围手术期应用rhTNFR:Fc不增加关节置换术后伤口感染发生率,不延长伤口愈合时间及炎症期时间。
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患者晚期可出现不同程度的关节畸形和功能障碍,有研究报道发病20年内大约25%的患者需外科手术治疗。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)累及髋关节病变者约30%~50%,其中90%累及双侧髋关节,需行髋关节置换术以提高患者生活质量。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α 拮抗剂可改善RA和AS患者临床症状及功能状态,延缓RA影像学进展,但增加分支杆菌和机会致病菌感染机会。国外研究报道RA患者围手术期应用TNF-α拮抗剂伤口感染发生率无明显增加,伤口愈合时间无延长;亦有研究报道围手术期应用TNF-α拮抗可增加RA患者择期手术术后感染发生率。国内尚无相关报道。本研究回顾分析了67例应用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc)或传统改变病情抗风湿药(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)治疗的炎性关节患者关节置换术后伤口感染发生例数、伤口愈合时间、炎症期时间及抗生素应用时间。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2003年1月至2010年9月郑州大学第一附属医院和2006年1月至2010年9月郑州市骨科医院共67例接受关节置换术的炎性关节(RA和AS)患者,根据所应用药物分为rhTNFR:Fc(上海中信国健药业有限公司,12.5mg/瓶)组(单用rhTNFR:Fc或rhTNFR:Fc联合传统DMARDs)和传统DMARDs组(单用或联合应用2种或2种以上传统DMARDs)。术前rhTNFR:Fc停用时间<4个半衰期(74±4)h,平均停用时间为(5±4)d,术前未停用其他传统DMARDs药物。手术方式包括全膝关节置换术(TKA)和全髋关节置换术(THA)。
1.2 方法:通过阅读病历,收集患者的性别、年龄、术后抗生素应用时间、伤口愈合时间9手术日至伤口拆线的时间)、伤口感染情况、炎症期持续时间(术后体温≥37.5℃时间)、手术名称、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ERS)等资料。
1.3 统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以x(-)±s表示,符合正态分布应用t检验,否则应用非参数检验。计数资料应用χ2检验或Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料:rhTNFR:Fc组18例(RA 9例,AS 9例),男性9例,女性9例;行TKA 11例,THA 7例。其中单用rhTNFR:Fc 8例,rhTNFR:Fc联合甲氨蝶呤或来氟米特10例。传统 DMARDs组49例(RA 31例,AS 18例),男性17例,女性32例;行TKA 20例,THA 29例。单用甲氨蝶呤2例,单用柳氮磺吡啶36例,甲氨蝶呤或来氟米特联合柳氮磺吡啶9例,甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹1例,柳氮磺吡啶联合羟氯喹1例。rhTNFR:Fc 组较传统 DMARDs组小[(40±17)与(53±17)岁,P=0.005],2组术前CRP及ESR差异无统计学意义(P>0.05),分别为[(23±21)、(21±26)mg/L及(40±26)、(37±25)mm/1 h]。
2.2 伤口感染情况:rhTNFR:Fc组 1例出现伤口感染,传统DMARDs组无伤口感染发生,差异无统计学意义(Fisher确切概率法P>0.05)。rhTNFR:Fc组伤口感染患者为61岁女性RA患者,既往有糖尿病史9年,术前14天停用rhTNFR:Fc,但但继续口服甲氨蝶呤片12.5mg/周。术后出现伤口红肿热痛,有少量渗液,渗液细菌培养为阴性,患者伤口疼痛感明显,术后抗生素应用时间为27d,第25天拆线。
2.3 术后抗生素应用时间:rhTNFR:Fc组为(14.8±9.3)d,传统DMARDs组为(10.3±2.7)d,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 炎症期时间:rhTNFR:Fc组为(4±3)d,传统DMARDs组为(3±3)d,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5 伤口愈合时间:rhTNFR:Fc组为(14.0±3.1)d,传统DMARDs组为(14.7±2.9)d,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
TNF-α是由致敏的单核细胞和(或)巨噬细胞产生的一种促炎症状细胞因子,具有介导炎症反应和免疫调节作用。RA与AS患者的关节滑液中TNF-α的水平显著升高,在炎症损伤中起重要作用。TNF-α拮抗剂能明显改善RA和AS患者临床症状及功能状态,但TNF-α拮抗剂可增加分枝杆菌和机会致病菌感染机会。国外有少数关于RA患者围手术期应用TNF-α拮抗剂影响术后恢复的报道,但结论存在争议。Giles等报道围手术期应用TNF-α拮抗剂增加了RA患者择期手术术后感染发生率;DenBroeder等发现围手术期应用TNF-α拮抗剂增加了术后伤口感染发生率,但并不是主要的独立危险因素。然而另有学者报道RA患者围手术期应用TNF-α拮抗剂不增加伤口感染率,不延长伤口愈合时间。
本研究亦显示:rhTNFR:Fc组1例患者出现伤口感染,传统DMARDs组则无伤口感染发生,但差异无统计学意义。伤口感染患者为61岁女性,,有9年糖尿病病史,年龄偏大,糖尿病和RA均为术后感染的高危因素,故不能说明该伤口感染为rhTNFR:Fc术后并发症。 rhTNFR:Fc组与传统DMARDs组相比较,术后抗生素应用时间延长,差异具有统计学意义(P<0.05)。可能的原因是:应用rhTNFR:Fc的炎性关节炎患者往往症状较重、病情活动度更高,且rhTNFR:Fc有免疫抑制作用,可能导致外科医生延长抗生素应用时间。国外基础研究表明,全身应用TNF-α拮抗剂对局部伤口愈合无影响。Hinaro等研究表明, TNF-α拮抗剂对术后伤口愈合时间、炎症期时间无明显影响。本研究显示:rhTNFR:Fc组与传统DMARDs组相比,炎症期时间、伤口愈合时间无明显延长,与国外研究相符,表明炎性关节炎患者进行关节置换术围手术期应用rhTNFR:Fc是相对安全的。
以上文章来源:《中华风湿病学杂志》2011年6月 第15卷 第6期 作者:刘升云 贺玉杰 张磊 王义生 刘传慧(373-375)