骨和软骨侵蚀是类风湿关节炎(RA)的主要特征,同时也被视为导致关节破坏和功能残疾的重要原因。目前认为,肿瘤坏死因子(TNF)-α是RA的关键介导因子,通过刺激故在吸收和抑制骨形成,在骨侵蚀的发生过程中起着重要作用。自TNF-α抑制剂问世后,众多的临床研究均一致证实,这类生物抑制剂在有效缓解RA患者临床症状的同时,还可大大延缓骨侵蚀的进展。
然而,在RA的治疗中,“如何在抑制骨侵蚀的同时,采用有效的治疗手段修复业已存在的骨侵蚀,从而最大程度改善患者的预后”仍是临床面临的挑战和研究热点之一。研究显示,在仅仅采用传统改善病情抗风湿药(DMARDs)的情况下,只有较低比例(7.2%~10.7%)的RA患者可观察到不同程度的骨侵蚀修复。近年来,关于TNF-α抑制剂在RA骨侵蚀修复方面的作用,学者们进行了相关的研究和探索。
2004年,奥地利的Redlich等开展了一项动物实验,采用人类TNF诱导的转基因(h-TNF-tg)小鼠RA关节炎模型,分别给予TNF-α抑制剂、骨保护素和甲状旁腺素(PTH)治疗,这3种药分别具有抑制炎症、抑制骨吸收和促进骨形成的作用。结果发现,在单用PTH和(或)骨保护素方案治疗4周,可使小鼠的局部骨侵蚀几乎获得完全修复,同时显著降低全身骨丢失。该研究证实,RA所致的关节破坏是可逆的,并非关节功能丧失的终末阶段;与单独应用抑制骨吸收和(或)促进骨形成药物相比,加用TNF-α抑制剂可有效修复RA小鼠骨侵蚀,这提示,TNF-α抑制剂在骨侵蚀的修复中具有积极的作用。该研究结果为RA的治疗打开了新的视角。
近期,在临床实践中,已有相关的病例报道证实,阿达木单抗这一全球首个获批的全人抗TNF-α单克隆抗体,可有效修复RA患者的骨侵蚀。2010年2月,韩国的Ahn等报道了1例26岁的女性RA患者,该患者的双侧腕关节和近端指间关节(PIP)出现肿胀和疼痛达1个月。确诊后,首先给与泼尼松、甲氨蝶呤和环氧化酶-2抑制剂等药物治疗,但患者在1年后仍然出现了双手的骨破坏进展,此后给予阿达木单抗治疗,在阿达木单抗治疗的第15个月时,就观察到了骨侵蚀的修复效应,后者表现为骨小梁的放射不透明度(radio opacity)增加,并伴有全身骨密度增加,此外,患者的疾病活动度和关节肿痛也得到了有效缓解。2010年11月,西班牙的Ros-Expósito等报道了另1例66岁的女性RA患者,该患者的双侧腕、掌指、PIP关节和肩关节出现炎症达3个月。确诊后,首先给予甲氨蝶呤等传统DMARDs治疗5年,但此时在左侧大多角骨,左侧第3、5 PIP关节,右侧第4、5 PIP关节处仍可见骨侵蚀,随后在此基础上联用阿达木单抗治疗至今,长达6年。在接受该治疗方案后,患者获得了完全缓解,更为重要的是,最近的影像学检查结果显示,除位于右侧第4PIP关节的骨侵蚀之外,患者其余部位的骨侵蚀均获得了完全修复。
总之,上述的动物实验和临床病理报道的研究结果均表明,阿达木单抗在RA骨侵蚀的修复中具有积极的作用。今后,仍需开展进一步的研究,以深入了解阿达木单抗在骨转换和骨侵蚀修复中的作用机制,并对RA患者骨侵蚀修复的生物标记进行甄别。
( 以上资料来源:中华风湿病学杂志2011年11月 第15卷 第11期 阿达木单抗修复骨侵蚀的疗效观察)