导读:我国是病毒性肝炎、肝细胞癌(HCC)的高发地区,HCC的发病率已经跃居恶性肿瘤的第2-3位。大部分肝癌发生于肝硬化基础,特别是乙型、丙型肝炎后肝硬化。对临床和病理医生来说,肝细胞结节性病变的鉴别诊断是一大挑战,因为,随着超声引导穿刺活检及介入治疗的广泛开展,对穿刺的微小组织要明确其良恶性难度很大,肝细胞结节性病变均可发生在肝硬化和非肝硬化肝脏中,但病变的差异很大。
非
肝硬化中的肝细胞结节性病变主要包括:
1、肝细胞腺瘤(livercelladenoma,LCA)肝细胞腺瘤少见,常发生于口服
避孕药的妇女,其它与发病相关的因素还有:服用代谢性类固醇药物,抗不育症药物,如氯米芬、达那唑;代谢紊乱性疾病,例如Ia型糖原贮积症、酪氨酸血症、乳糖血症、家族性
糖尿病。
肝细胞腺瘤常由于
肿瘤内出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人仅表现为腹痛或不适。偶尔,还会意外地被发现于临床或影像学检查中。药物引起的肝细胞腺瘤在撤除药物后,肿瘤往往可以消退。有的肝细胞腺瘤因为有出血的危险,常需手术切除。也有报道认为少数肝细胞腺瘤有可能转变为肝细胞癌。
鉴别诊断:应与LCA鉴别的有肝细胞癌、灶状结节性增生(FNH)、大再生性结节(LRN)。上述病变的手术切除的标本之间彼此鉴别很容易,但通过细针穿刺获得的标本之间的鉴别则比较困难。
2、灶状结节性增生(focalnodularhyperplasia,FNH)FNH常发生于正常的肝脏中,性别及年龄对发病无明显影响,患者常无明显症状,结节散在孤立地分布于肝脏的表面,结节的最大径小于5cm。切面观:病变分界清楚,但无包膜,比其周围的肝组织色浅、质硬。典型特征为中央的星状
瘢痕,周围是肝实质结节,结节被从中央
疤痕辐射出的纤维间隔所分界。从大体上看,FNH结节与肝硬化结节相似。已证实FNH是由于肝实质对先前的动脉蜘蛛样畸形的反应性增生引起的。
除上述的实体型外,还存在一种少见的毛细血管扩张型FNH,即上述中央疤痕被扩张的充满血细胞的血管所取代。从大体上看,这部分区域会使人联想到血管瘤或紫癜,与实体型FNH相比,供应该型FNH的动脉小而丰富。约1/3的FNH患者呈多发性病变,有的患者表现为多发性FNH综合征,即FNH与1~2种其它病变共存,例如肝血管瘤,动脉结构缺陷,中枢神经系统的血管畸形、脑膜瘤、
星形细胞瘤。毛细血管扩张型FNH更多见于多发性FNH综合征中。
鉴别诊断:应与FNH鉴别的有肝硬化、LRN、LCA。在活检的标本中鉴别FNH和肝硬化比较困难,尤其当取材错误,使得标本中无异常动脉出现时。由于大多数的此类活检标本是在影像学指引下取得的,所以常常可以事先弄清病变来源于周围正常的肝脏还是已发生硬化的肝脏。当在实质性肝结节周围的纤维间隔中见不到肝三联结构时,那么对FNH的诊断应提出质疑。
3、结节性再生性增生(nodularregenerativehyperplasia,NRH)NRH还称为“弥漫性结节性转化”,一直被认为是肝脏的一种瘤样病变,但事实证明,这一病变是肝实质对异常的血管或血液循环的增生性反应。NRH常与下列疾病相关,例如血管胶原病,骨髓增生紊乱,
恶性淋巴瘤,骨髓移植,慢性淤血以及原发性胆管性肝硬化。据报道,在尸检的病例中,NRH的发生在老年人中占5%,但在伴有上述系统性疾病的病人中,该疾病的发生率更高。NRH往往偶然发现于手术、尸检、活检或是作为门脉高压的原因之一。
鉴别诊断:主要应与正常肝脏和肝硬化鉴别。
4、部分结节性转化(partialnodulartransformation,PNT)PNT是一种与NRH相关但在肝脏受累的范围上与NRH不同的少见疾病。与NRH相同的是,PNT也可引起非硬化性门脉高压,与NRH不同的是,NRH弥漫性地累及肝脏,而PNT主要累及肝门周围的肝实质。PNT的结节直径一般为几个厘米。该病变一般与门脉系统的中等和大静脉的阻塞有关。由于PNT的灶状特征,其肝细胞活检必须在影像学的引导下进行。PNT的最后诊断需要临床、影像学和病理发现的三结合来做出。
5、代偿性增生(叶状、节段性肥大及增生)(compensatoryhyperplasia)“代偿性增生”这一名词是用来描述由于邻近的肝叶或节段的萎缩或切除而引起某段肝叶或节段的反应性增生,上述肝叶(或节段)的萎缩常与门静脉或肝静脉的血栓形成有关。增生反应可形成肿瘤样的结节,在影像学检查下很明显。尽管病变部位的组织学特征为正常或接近正常,但仍可见到肝板变宽的改变。
6、灶状脂肪变性(focalfattychange)灶状脂肪变性有时可见于正常的肝脏以及伴有慢性病变的肝脏,包括肝硬化。受累部位常各自单独存在,直径为几个厘米。对影像科医生来说,诊断与鉴别该病变是一大难题,因此需要做肝活检才能确诊。
治疗
肝纤维化、肝硬化的主流药物主要有:
安络化纤丸、
扶正化瘀胶囊、
鳖甲煎丸、
复方鳖甲软肝片、
甘特一号、
臌症丸、
复方牛胎肝提取物片、
强肝胶囊。
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