推荐3 病情评估
1. 对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型
糖尿病、血脂紊乱、
高血压病、代谢综合征,以及近期体质量增加或急剧下降)的患者,除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外,建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查[4-10,13,22-23]。
2. 对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和(或)影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者,建议进一步询问病史并做相关检查,明确有无其他损伤肝脏因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素[4-10,17,22-23]。除详细采集包括近期体质量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外,常规检查项目包括:(1)人体学指标(身高、体质量、腰围)和动脉血压;(2)全血细胞计数;(3)血清酶学指标,例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶;(4)HBsAg(阳性者检测HBV DNA)、抗-HCV(阳性者检测HCV RNA)、抗核抗体;(5)包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱;(6)FPG和糖化血红蛋白,如果FPG≥5.6mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)。
3. 对于临床诊断的NAFLD患者,可供选择的参考指标包括[4-10,17,22-23]:(1)根据FPG和胰岛素计算稳态模型评估IR指数(homeostatic model assessment, HOMA-IR),根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性;(2)全血粘度、超敏C-反应蛋白、尿酸以及尿微量
白蛋白等检测代谢综合征有关组分;(3)血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏功能贮备,疑似
肝硬化的患者行胃镜筛查食管-胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查
肝癌;(4)颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化;(5)肝脏超声检查结论不清,特别是不能除外恶性
肿瘤时,做CT和磁共振检查;(6)相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况;(7)尽管肝活检至今仍是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的惟一方法,但是NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。
4. 建议肝活检组织学评估主要用于:(1)经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者;(2)有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;(3)入选药物临床试验和诊断试验的患者;(4)由于其他目的而行腹腔镜检查(如胆囊切除术、胃捆扎术)的患者;(5)患者强烈要求了解
肝病的性质及其预后[4,9,17,22-23]。肝活检的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡,肝组织学评估要考虑标本和读片者误差等因素。
5. 建议只用于科学研究的检测项目:葡萄糖钳夹技术测定IR或通过空腹时肝脏葡萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏IR指数;磁共振波谱分析检测肝脏TG含量;双能X线扫描或腹部CT判断体脂含量及其分布类型;双源CT检查心脏和冠状动脉;以及用于鉴别NAFL与NASH以及评估肝纤维化的无创伤检查措施,例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等[4-10,17,22-23]。
四、治疗对策
鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段,治疗NAFLD的首要目标为改善IR,防治代谢综合征及其相关终末期器官病变,从而改善患者生活质量和延长存活时间;次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿,NASH患者则需阻止肝病进展,减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生[4-10,17,22-24]。