推荐4 治疗措施
1. 健康宣传教育,改变生活方式:通过健康宣教纠正不良生活方式和行为,参照代谢综合征的治疗意见(Ⅲ),推荐中等程度的热量限制,肥胖成人每日热量摄入需减少2092~4184kJ(500~1000千卡);改变饮食组分,建议低糖低脂的平衡膳食,减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量;中等量有氧运动,每周4次以上,累计锻炼时间至少150min[4-10,17,22,25-27]。通常需要有一定程度的体质量下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康复[4,9] (Ⅱ-1,Ⅱ-2)。
2. 控制体质量,减少腰围:合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6~12个月体质量未能降低5%以上,建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预[4-10,17,22,26](Ⅱ-1,Ⅱ-2)。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张,重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术[4-10,17,22-23,26](Ⅱ-1)。NAFLD患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下降而显著改善(Ⅱ-1),但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反弹都有待进一步探讨[4,9-10]。
3. 改善IR,纠正代谢紊乱:根据临床需要,可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症(Ⅰ)。除非存在明显的肝损害(例如血清转氨酶大于3倍正常值上限)、肝功能不全或失代偿期
肝硬化等情况,NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂(二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮)以及他汀类等药物,以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化[4-10,17,22-23,28](Ⅲ)。但这些药物对NAFLD患者血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作用,尚有待进一步临床试验证实[4-10,17,22-23](Ⅰ,Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
4. 减少附加打击以免加重肝脏损害(Ⅲ):NAFLD特别是NASH患者应避免体质量急剧下降,禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥,避免小肠细菌过度生长,避免接触肝毒物质,慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品,严禁过量饮酒[10]。
5. 保肝抗炎药物防治
肝炎和纤维化:保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论[4-10,17,22-23],目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。在基础治疗的前提下,保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于[10,16,23]以下情况(Ⅲ):(1)肝组织学确诊的NASH患者;(2)临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和(或)进展性肝纤维化者,例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型
糖尿病的NAFLD患者;(3)拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者,或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者;(4)合并嗜
肝病毒现症感染或其他肝病者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格,合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾)、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、
熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和
还原型谷胱甘肽等1~2种中西药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3),疗程通常需要6~12个月以上[10](Ⅲ)。
6. 积极处理肝硬化的并发症:根据临床需要采取相关措施,防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症(Ⅲ)。NASH并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发肝细胞癌患者可考虑
肝移植手术治疗[9-10,17,22-23](Ⅱ-2)。肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症,术后仍需加强代谢综合征组分的治疗,以减少NAFLD复发和提高患者的生存率[9-10,17,22-23]。
推荐5 监测与随访
1. 通过健康宣教加强自我监督,设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表,以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划[9-10](Ⅲ)。
2. 疗效判断需综合评估代谢综合征各组分、血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应,以便及时启动和调整药物治疗方案;动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者[4,9-10,17,22-23](Ⅲ)。
3. 推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖,每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查[6, 9](Ⅲ)。建议根据患者实际情况并参照有关诊疗指南,筛查恶性
肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症(例如
肝癌和食管-胃静脉曲张)[9-10,13,24,28](Ⅲ)。