二甲双孤是治疗2型
糖尿病的采用药物,长期使用使用可导致维生素B12(VitB12)的吸收不良,但这未能引起重视。VitB12是一组含钴的类钴啉化合物,仅由某些微生物合成,人体完全依靠食物供应。VitB12缺乏会导致甲基丙二酸(Methylmalonic Acid,MMA)以及同型半胱氨酸(Homocysteic acid,Hcy)水平增加,损害神经功能。美国一项meta分析表明血糖、VitB12、MMA和(或)Hcy异常会增加多发性神经病变的危险性。
一、 对象和方法
1. 对象:选取2010年2月至2011年6月在山东大学第二医院住院的2型糖尿病患者126例,糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织诊断标准。选择病例排除肝脏疾病、严重心肺疾患、恶性贫血、肠道手术、胃肠疾病、胰腺炎、
癌症、酸碱平衡紊乱、酗酒或其他药物成瘾史、精神性疾病,应用抗生素、秋水仙碱、对氨基水杨酸、 受体拮抗剂和质子泵抑制剂以及其他影响胃肠道动力例药物者,排除目前正在应用VitB12或甲钴胺治疗的患者,排除长期素食者,分为二甲双孤组(A组,近期应用史超过6个月)及非二甲双孤(B组,近6个月无二甲双孤应用史),并记录二甲双孤用量和治疗;二甲双孤降糖不理想,加磺脲类或胰岛素控制血糖,血压高者用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压治疗。
2. 方法:取晨尿,气相色谱质谱法测定血MMA和尿MMA。生化分析仪检测其他空腹血临床指标。受试者工作特征(ROC)曲线评估血清Hcy、血MMA、尿MMA对VitB12缺乏诊断的灵敏性和特异度。
3. 统计学处理:使用SPSS16.0软件进行统计学处理,计量资料采用 +s表示,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验。对计量资料采用线性相关和多元线性回归分析。
二、结果
1. 2组一般特征:与非二甲双孤组比较,二甲双孤组的血清VitB12、血红蛋白水平降低,Hcy、尿MMA水平明显升高(P<0.05或P<0.01)。
2. 直线相关关系:VitB12与Hcy、叶酸(r=0.190)、血MMA(r=-0.381)、尿MMA(r=0.406)有直线相关关系(P<0.05或P<0.01)。二甲双孤的应用剂量(r=-0.175)、疗程(r=-0.26)与血清VitB12呈明显负相关。
3. 多元线性回归分析:结果显示Hcy、叶酸、血MMA、尿MMA是影响VitB12最为显著的因素(均P<0.01)。
4. ROC曲线结果:以Hcy、血MMA及尿MMA水平判断VitB12缺乏,其敏感性、特异性、曲线下面积分别为:43.9%、71.76%、0.503;61.9%、70.24%、0.639;81.25%、83.75%、0.906。
三、讨论
二甲双孤相关性VitB12缺乏,一直受到忽略,早期VitB12缺乏虽然无典型的临床特征,但却存在潜在的神经系统损害。本研究中,随着二甲双孤使用剂量加大和疗程延长,VitB12水平明显降低,周围神经病变发生率高,差异有统计学意义,而且未见磺脲类及胰岛素引起VitB12水平明显降低的报道,提示2组的差异与二甲双孤有关。
VitB12与Hcy、存在低度负相关,Hcy能否作为诊断VitB12缺乏的指标,以及诊断界值的大小需进一步研究来证明。肠道内细菌过渡繁殖可产生无生物活性的VitB12类似物,可能造成血清VitB12水平正常的假象。而且仅根据血清VitB12水平降低并不能完全排除组织中VitB12缺乏。MMA和Hcy可以提高VitB12缺乏的诊断。然而,Hcy的影响因子颇多,其特异性较MMA差。MMA由肾排泄,且尿中浓度较高,可以敏感反应VitB12缺乏。本研究发现二甲双孤可降低体内MMA水平,这可能与糖尿病周围神经病变有关,尿MMA对VitB12早期缺乏的诊断价值较高。
综合所述,二甲双孤可导致VitB12降低,同时,尿MMA对VitB12早期缺乏的诊断更敏感,而且其收集方便、无创。但目前临床并未开展MMA的检测,可能与价格较贵有关。本研究建议长期应用二甲双孤的患者,应通过更敏感的检测手段监测VitB12水平,以减少VitB12相关周围神经病变的发展相关。