【摘要】:目的:宫腔镜下取出宫内异物、分离宫腔粘连、重建宫腔治疗宫腔因素不孕症的最新应用。 方法:我们对2009-2010年两年内就诊于妇科门诊的不孕症患者进行宫腔镜检查,对术中发现胎骨等胚物残留、息肉等占位及宫腔粘连的患者进行宫腔镜下异物清除术及宫腔粘连分离术,术后留置Foley双腔球囊导尿管,并宫腔内注入玻璃酸钠3 ml,同时上带铜的金属节育环,补佳乐及黄体酮胶囊人工周期治疗2~3个月。对照组为暂时不愿意接受宫腔镜治疗,单纯宫腔球囊扩张、宫腔留置金属节育器、人工周期治疗的患者。两者均预防感染5~7d。 结果:治疗组30例,术后月经量明显增多或闭经者月经复潮28例(93.3%)。治疗后妊娠者17例(56.6%),痛经等其他症状缓解29例(96.6%)。对照组28例,术后月经量明显增多或闭经者月经复潮13例(46.4%)。治疗后妊娠者4例(15%),痛经等其他症状缓解18例(64.3%)。 结论:宫腔镜为主治疗的配合球囊及抗粘连生物制剂及人工周期治疗明显优于单纯球囊、人工周期,宫腔镜为治疗宫腔镜因素不孕症的金标准。
【关键词】宫腔镜为主的综合治疗;子宫重建;宫腔粘连;宫腔因素不孕症
不孕症是妇产科最常见将疾病之一,极大的困扰着许多家庭。多种因素导致子宫内膜功能层破损,宫腔内壁不同程度粘连甚至闭锁,宫腔形态异常,宫内异物,引起月经减少、闭经、痛经、自然流产甚至不孕症是妇产科最常见疾病之一。患者双侧输卵管切除术后仍可以经过辅助受孕的方式妊娠,但若宫内形态结构、子宫内膜等发生病变,辅助生育也爱莫能助。因此改善不良宫腔、重建正常子宫、恢复正常宫腔就成为不孕症治疗中的重要课题。
我们对2009~2010两年内就诊于妇科门诊的不孕症患者,进行宫腔镜检查、治疗,收到了良好的治疗效果。
1.1 资料
我们选取2009~2010年两年内就诊于妇科门诊的不孕症患者58人,根据自愿原则分为两组,一组为治疗组30人,平均年龄34.5岁;一组为对照组28人,平均年龄33.6岁。
1.2 手术设备
德国STORZ宫腔镜检查及治疗设备,膨宫液为5%葡萄糖。
1.3 手术方法
选择不孕症患者,于月经干净3~7d内进行宫腔镜检查,术中仔细检查宫腔镜形态,双侧输卵管开口是否清晰可见,膨宫过程中经彩超观察双侧输卵管是否有液体溢出。如发现宫腔内息肉、胚胎残留物以自制活检钳取出。有轻微宫腔粘连着,以宫腔镜活检钳、微型剪刀及宫腔镜顶端锐缘,清除宫内异物及锐性分离宫腔粘连带,从而重建正常宫腔。
1.4 术后处理
宫腔镜下异物清除术及宫腔镜粘连分离术后,留置Foley双腔球囊导尿管,注入3~5 ml无菌注射用水,以患者刚好能耐受为准。并宫腔内注入玻璃酸钠3 ml,术后3d取出球囊导尿管,并再次向宫腔内注入玻璃酸钠3 ml,同时宫腔留置带铜的金属节育环,术后第一天起口服补佳乐2 mg/d,连续21d后,后7d加服黄体酮胶囊100 ml/次,2次/d,人工周期治疗2~3个月。术后预防感染5~7d。对照组:于月经干净3~7d,闭经者任何时间均可,经宫颈向宫腔镜置入Foley双腔球囊导尿管,注入3~5 ml无菌注射用水,持续1d取出,留置宫腔内金属节育器,同时人工周期治疗,方法同治疗组。
1.5 术后随访
术后3个月复查宫腔镜,同时取环。并嘱咐患者3~6个月定期复查子宫内膜厚度,观察月经量增加及痛经等症状缓解情况。术后3~6个月开市准备妊娠。
1.6 统计学方法
按照Χ2检验。
2 结果
治疗组30例,术后月经量明显增多,或闭经者月经复潮28例(93.3%)。治疗后妊娠者17例(56.6%),痛经等其他症状缓解29例(96.6%)。对照组28例,术后月经量明显增多或闭经者月经复潮13例(46.4%)。治疗后妊娠者4例(15%),痛经等其他症状缓解18例(64.3%)。差异有统计学意义(Χ2为4.11,P<0.05),见表1。
表1 两组治疗结果比较
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月经恢复率 |
妊娠恢复率 |
痛经等症状缓解率 |
治疗组(30人) |
28人(93.3%) |
17人(56.6%) |
29人(96.6%) |
对照组(28人) |
13人(46.4%) |
4人,达(15%) |
18人(64.3%) |
3 讨论
3.1 宫腔因素不孕症形成的原因
由于社会的发展,意外妊娠术后手术率、剖宫产率以及女性生殖系统炎症发病率的提高,宫腔粘连、宫内异物残留等宫腔因素引起不孕症几率连年递增,并逐渐成为不孕症的重要因素。我们知道目前广泛应用的辅助生育技术,均以来患者拥有健康正常的宫腔。若多次人流、葡萄胎清宫术、死胎清宫术、诊断性刮宫、慢性子宫内膜感染、结核、较大的子宫黏膜下肌瘤切除术后均可导致子宫内膜功能层破损,宫腔内壁不同程度粘连甚至闭锁,宫腔形态异常,引起月经减少、闭经、痛经、自然流产甚至不孕症。
3.2 宫腔镜为主的包括机械及生物制剂综合治疗宫腔因素不孕症效果卓著
通过临床治疗组及对照组的疗效对比我们发现,对于不孕症患者先进行宫腔镜评估,对术中发现胎骨等胚物残留、宫腔粘连的患者进行宫腔镜下异物清除术及宫腔粘连分离术,是治疗的关键和不可替代的部分。通过分离宫腔粘连、清楚宫腔异物,恢复宫腔正常形态、重建宫腔,才能保证健康内膜的修复和生长,有效增加月经量,减少痛经等症状,为妊娠时孕卵着床和发育提供保障。对照组虽然以球囊进行了机械扩张,并采用人工周期修复内膜治疗,但月经增加率,痛经等症状缓解率,妊娠率均较低。宫腔粘连后对卵巢性激素刺激无反应的反射是可逆的,宫腔镜下切断粘连带,这种反射被切断后,月经得以恢复;宫腔向宫颈及阴道的引流通畅了,痛经得以缓解;子宫的形态恢复了,孕卵着床后血运丰富,发展空间充足,早期流产早产等妊娠失败率得以降低。由于宫腔镜均在镜下直接操作,方便且较为安全,仅经阴道这个生理性通道直接进入宫腔,无需开腹切开子宫,维持了子宫的完整性,避免了经腹手术腹腔粘连及子宫瘢痕所导致的术后继发性不孕。患者可于术后3个月取环,排除再次粘连后即可恢复妊娠,极大地缩短了常规子宫手术需2~3年瘢痕恢复期才能妊娠的时间,为不孕症患者赢得了时间。
3.3 Foley双腔球囊导尿管玻璃酸钠及宫内节育器发挥了有力辅助作用
球囊起到机械分离宫腔前后壁、引流炎性液体、避免刚刚分离的创面再次粘连、降低感染率等目的。向宫腔内注入的玻璃酸钠是一种酸性粘多糖,是一种安全有效可吸收的生物学药物,可有效预防术后粘连,已经广泛用于软组织修复、眼科及腹腔镜手术中。分离宫腔粘连及清除宫内异物后,向宫腔内注入此药,可有效避免再次粘连。同时宫腔留置带铜的金属节育环,与玻璃酸钠及尿管三管齐下,提高了手术成功几率。术后补佳乐为戊二酸雌二醇,其与黄体酮胶囊均为最接近人体的磁性孕激素,雌激素含量高、副反应小,促使切割后创面被正常内膜组织迅速覆盖,患者依从性高,易于坚持。
3.4 临床研究表明,宫腔镜为主的配合球囊及抗粘连生物制剂及人工周期治疗明显优于单纯球囊、人工周期组
宫腔镜为治疗宫腔因素性不孕症的金标准。宫腔镜在不孕症等妇科各领域的应用发挥着不可替代的作用,实为“千金难买,一将难求”。但我们同时发现术后月经恢复率较妊娠恢复率高,且患者病程长短与上述症状的缓解呈相关性,病程越长,症状缓解率越低,提示广大医务工作者对有宫腔操作史的不孕症患者应及早进行宫腔镜检查治疗
。(文献来源:张明,梁艳楠,刘纯英等,宫腔镜为主综合治疗在不孕症中的研究[J]中国性科学2012年9月 第21卷第9期)